LE CONSEIL ET TEST VOLONTAIRE DE L'INFECTION A VIH  Guide à l'usage des médecins conseillers   Guide rédigé sous la direction du Pr Hakima Himmich 

par Pr Mehdi Karkouri

                                 Ce guide a été rédigé avec la collaboration de :  -         Pr. R. El Aouad, Dr. E. Akrim, Dr. E. El Harti            Institut National d'Hygiène, Rabat -         Pr. A. Chakib, Pr. K. Marhoum El Filali        Service des Maladies Infectieuses, CHU Ibn Rochd, Casablanca   SOMMAIRE 

INTRODUCTION

 

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH

            1. Données virologiques

2. Mode de transmission et de prévention

3. Histoire naturelle de l'infection à VIH

4. Diagnostic biologique de l'infection à VIH

5. Manifestations cliniques

6. Prophylaxie de l'infection par le VIH après accident d'exposition au sang

 

 

DEUXIEME PARTIE : LE CONSEIL ET TEST VOLONTAIRE

           1. Rôle du conseil et test volontaire dans la prévention de l’infection à VIH

            2. Le processus de conseil et test volontaire

3. Aménagement et équipement d’un centre de conseil et test volontaire

4. Fonctionnement d'un centre de conseil et test volontaire

5. Logistique des centres de conseil et test volontaire

6. Structures et circuit de la prise en charge de l'infection à VIH au Maroc

7. Expérience de l'Association marocaine de Lutte Contre le SIDA

 

 

ANNEXES

 BIBLIOGRAPHIE                     ABREVIATIONS  AES                 Accident d'exposition au sang 

ALCS              Association Marocaine de Lutte Contre le SIDA

ARV                Antirétroviraux

CCTV             Centre de conseil et test volontaire

CHU               Centre Hospitalier et Universitaire

CIDAG           Centre d'Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit

CTV                Conseil et test volontaire

ELISA             Enzyme Linked immuno-Sorbent AssayIST                  Infection sexuellement transmissible

OMS               Organisation mondiale de la Santé

ONUSIDA      Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA

PCR                Polymerase Chain Reaction

PNLS              Programme National de Lutte contre le SIDA

VHB                Virus de l’Hépatite BVHC                Virus de l’Hépatite CVIH                 Virus de l’immunodéficience humaine             

INTRODUCTION

  L'ONUSIDA définit le conseil et test volontaire comme un "processus qui consiste à fournir à un individu des conseils qui lui permettront de décider en toute connaissance de cause s'il désire être informé de son statut vis-à-vis du VIH".En d'autres termes, il s'agit de fournir à l'individu toutes les informations nécessaires pour prendre la décision, en dehors de l'influence de tout stress, de faire un test de dépistage du VIH ou non et, quelle que soit sa décision, en assumer pleinement les conséquences. Cette démarche doit être résolument volontaire et entièrement laissée à la libre décision de la personne concernée, tout en étant assortie d'une absolue confidentialité. Elle nécessite impérativement l'obtention du consentement éclairé de l'individu.Le conseil VIH consiste notamment à évaluer pour tout consultant le risque personnel de transmission du VIH et à faciliter l'adoption d'un comportement préventif ⁽¹⁾ . A ce titre, il s'inscrit dans les principales activités de prévention, plus spécialement dans les pays à faible prévalence, et doit faire partie intégrante de tout programme de lutte contre l'infection à VIH/SIDA.Les services de conseil et test volontaires (CTV) peuvent être disponibles dans diverses structures de santé, gouvernementales, comme les centres de santé et les hôpitaux, ou non gouvernementales, dans des sites indépendants, comme c'est le cas des Centres d'Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit (CIDAG) de l'ALCS au Maroc.Le conseil doit être adapté au client et répondre à ses besoins spécifiques et à sa situation. C'est ainsi qu'il existe des modèles de conseil développés pour des groupes spécifiques, comme les jeunes, les travailleurs du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes, ou encore les usagers de drogue par voie intraveineuse.Le test du VIH peut avoir des implications et des conséquences très importantes pour la personne qui le subit. Bien qu'il existe de nombreux avantages au fait de connaître son statut sérologique vis-à-vis du VIH, l'infection à VIH représente, dans de nombreuses communautés, une cause de stigmatisation. Cette stigmatisation peut devenir une véritable barrière à l'accès aux soins, à la fourniture de soutien et à la prévention de la transmission du VIH à d'autres personnes. C'est pourquoi toutes les instances gouvernementales, dont l'ONUSIDA, préconisent que le dépistage soit volontaire et qu'il soit accompagné d'activités visant à atténuer la stigmatisation. Par ailleurs, les structures de CTV doivent établir des liens étroits de prise en charge afin d'y adresser tout consultant dont le test s'est révélé positif. Les centres de CTV ne sont pas des structures de soin, aucune consultation "médicale" ne peut y avoir lieu et aucune ordonnance ou certificat (pour un visa par exemple) ne peuvent y être délivrés. Le médecin du CIDAG, s'il juge une consultation spécialisée nécessaire, peut référer son consultant vers le service de santé adéquat. En cas de positivité d'un test VIH, le consultant doit donc être adressé vers la structure de prise en charge la plus proche et ne peut en aucun cas être suivi au centre de CTV. Ces derniers jouent ainsi l'important rôle de point d'entrée des individus ayant une infection à VIH/SIDA dans le système de soins.Dans notre pays, le premier centre de conseil et test volontaires à été ouvert au début des années 90, à l’Institut Pasteur à Casablanca. Plus tard, en 1992, le premier CIDAG de l’ALCS, mies en place avec le partenariat du Ministère de la Santé, a été inauguré, à Casablanca, par le Dr. Othman Akalay. Depuis, l’ALCS a ouvert huit CIDAG et le Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS), conscient du rôle important de ces centres en matière de prévention de l’infection à VIH, a prévu, dans le plan stratégique de lutte contre le SIDA, la création de nombreux centres. C’est dans le cadre de cette politique volontariste qu’à été prise la décision de rédiger ce guide destiné à contribuer à la formation des médecins exerçant dans les centres de CTV.   

Déclaration d'intention de l'ONUSIDA en matière de conseil et de test volontaire(2)  Les services de conseil et de test volontaires jouent un rôle capital au sein d'une large gamme de mesure destinées à la prévention et au soutien en matière de VIH/ SIDA et ils doivent être encouragés. Pour l'individu, les avantages potentiels du conseil et du test volontaires incluent une amélioration des conditions sanitaires par le biais de conseils nutritionnels avisés et d'un accès rapide aux soins et au traitement et/ou à la prévention des maladies associées au VIH. Ils comprennent également un soutien émotionnel, une meilleure capacité à faire face à l'anxiété provoquée par le VIH, la prise de conscience qu'il existe des moyens permettant de diminuer les risques lors de la reproduction et de l'allaitement et une motivation visant à instaurer et maintenir des comportements plus sûrs dans le domaine de la vie sexuelle et de l'usage des drogues. Parmi les autres avantages, on notera une plus grande sécurité touchant les dons de sang.  Par conséquent, l'ONUSIDA encourage les pays à établir des politiques nationales formulées selon les grandes lignes suivantes:  - Rendre disponibles et accessibles des services de conseil et de test volontaires de bonne qualité et assurant une absolue confidentialité. - S'assurer qu'il existe un consentement éclairé et une totale confidentialité au niveau des soins, de la recherche, du don de sang, de produits sanguins ou d'organes, ainsi que dans d'autres situations où l'identité d'un individu pourrait être reliée aux résultats de son test de dépistage du VIH.  - Renforcer les contrôles de qualité et se prémunir contre d'éventuels abus avant de commercialiser les trousses de prélèvement à domicile et les auto-tests à faire chez soi.  - Encourager la participation communautaire à la surveillance sentinelle du VIH et aux enquêtes épidémiologiques.  - Décourager le test obligatoire.

                                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PREMIERE PARTIE

  GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH                  1. DONNEES VIROLOGIQUES SUR LE VIH

 Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus, en effet, il possède comme matériel génétique de l’ARN dans les particules virales. Cet ARN est rétro-transcrit  en ADN dit "proviral" grâce à une enzyme caractéristique de la famille des rétrovirus : la transcriptase inverse.Le génome du VIH est constitué de 3 gènes codant pour les protéines structurales du virus : le gène Gag (Gag pour "group antigen"), le gène Pol (Pol pour "polymérase") et le gène Env (Env pour "enveloppe"). A côté de ces gènes de structure, le virus est muni de plusieurs gènes de régulation. Enfin, deux longues séquences répétitives appelées "long terminal repeat" (LTR) encadrent le génome viral et ont pour rôle l'initiation et la régulation de la transcription. Le matériel génétique du VIH est contenu dans une capside qui est elle même entourée par une matrice. Le tout est entouré d’une enveloppe constituée d’une membrane lipidique, hérissée de glycoprotéines virales.La réplication du VIH dans l’organisme a lieu dans de nombreux tissus (ganglions lymphatiques, intestin, thymus, cerveau, muscles, etc.) et/ou liquides biologiques (sang, liquide broncho-alvéolaire, etc.), dans lesquels on retrouve les cellules cibles des VIH. Ces cellules cibles sont principalement celles qui expriment à leur surface le récepteur CD4 et l’un des co-récepteurs. Il s’agit essentiellement de la sous-population de lymphocytes T CD4+ helper (ou auxiliaire), mais aussi, des monocytes/macrophages ou de cellules de la même origine telles les cellules dendritiques et les cellules de Langherans ainsi que les cellules microgliales du cerveau.Dans d’autres cellules, les virus sont simplement emprisonnés sans se  répliquer. C’est le cas, par exemple, des cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions.Deux types de VIH ont été identifiés à ce jour : le VIH-1, largement répondu dans le monde, et le VIH-2, présent surtout en Afrique de l’Ouest.Sur la base de l'analyse phylogénétique, le VIH-1 est lui même subdivisé en 3 groupes. Un groupe majeur ou groupe M, à l'origine de l’épidémie mondiale et 2 groupes restreints, renfermant des souches très divergentes du VIH-1; appelés groupe O (Outlier) et groupe N. Au sein du groupe M, s'individualise une dizaine de sous-types du VIH-1. Ces sous-types sont désignés A, B, C, D, F, G, H, J et K La divergence nucléotidique entre les sous-types est de 20 à 30% .

Il existe une répartition géographique des sous-types du VIH-1 du groupe M. Ainsi, le sous-type B prédomine en Europe et aux Etats Unis d'Amérique. Les sous-types A, C et D prévalent en Afrique, le sous-type E, en Thaïlande et en Inde, le sous-type F en Roumanie et au Brésil. Le sous-type G est retrouvé en Russie et en Afrique et  les sous-types H au Gabon. Au Maroc, il a été démontré que  c’est le sous-type B qui prédomine.

Deux mécanismes principaux sont à l’origine de la variabilité du VIH. Le premier mécanisme est dû à la transcriptase inverse, laquelle est dépourvue de système de correction des erreurs ou mutations qui peuvent survenir lors de la rétro-transcription de l’ARN en ADN. L’autre mécanisme contribuant à la variation génétique est la recombinaison, en effet, la co-infection par 2 sous-types de VIH-1, peut conduire à un empaquetage de brins d’ARN différents dans une même particule virale. La réplication aboutit à des génomes mosaïques ou formes recombinantes appelées "formes recombinantes circulantes" (Circulating recombinant forms ou CRF). La prévalence de ces formes recombinantes est en augmentation constante, elles sévissent principalement en  Afrique et en Asie.  Actuellement,  on en  dénombre une douzaine.

Cette grande plasticité du virus lui permet de contourner non seulement les pressions de sélection du système immunitaire, mais aussi celles de la thérapeutique. De plus, elle permet au VIH de compromettre les préparations vaccinales qui ont été mises au point jusqu’à présent.                                                2. MODES DE TRANSMISSION ET PREVENTION  

Chez un malade infecté par le VIH, le virus existe dans le sang et les liquides biologiques, dans les sécrétions sexuelles (liquide pré-éjaculatoire, sperme et sécrétions cervicales et vaginales) et dans le lait. Le virus a aussi été isolé dans la salive, les larmes et l'urine, mais en trop faible quantité pour représenter un risque de contamination.  Les trois principaux modes de transmission du VIH sont la transmission  par voie sexuelle, la transmission par voie sanguine et  la transmission verticale de la mère à l'enfant. 

 

Transmission  sexuelle

C'est le mode de transmission du VIH le plus fréquent dans le monde et au Maroc où il représente 80 % des modes de transmissions. La transmission  sexuelle peut se faire lors  de rapports  vaginaux  ou  anaux  et exceptionnellement lors de relations  buccogénitales.

Le risque de contamination dépend du type de relation sexuelle (les rapports anaux réceptifs non protégés sont ceux qui comportent la probabilité de transmission la plus élevée) et de la charge virale dans le  sperme ou les sécrétions vaginales qui sont globalement  celles du plasma mais avec des possibilités de dissociation.Les infections sexuellement transmissibles (IST) facilitent la transmission du VIH par différents mécanismes : ulcération, inflammation de la muqueuse génitale entraînant une prolifération de lymphocytes CD4 (cellules cibles du VIH), modification de la flore vaginale.Les uréthrites masculines s’accompagnent d’une élévation de la charge virale dans le sperme, d’où l’importance du traitement systématique de toutes les IST.Les autres facteurs aggravant le risque de transmission sont les rapports pendant les régles, les rapports violents qui donnent lieu à des saignements, le premier rapport sexuel.Le traitement antirétroviral diminue, sans l’annuler, le risque de transmission sexuelle, en baissant la charge virale dans les secrétions génitales. 

Transmission par le sang 

Transmission par  injection de drogues intraveineuses

L’échange  et /ou la réutilisation de seringues au moment de l'injection de drogues a été à l'origine de l'extension rapide et massive de l'épidémie chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. Pour prévenir cette transmission, les pays occidentaux ont libéralisé la vente des seringues et mettent à la disposition des usagers de drogues des kits comprenant des seringues à usage unique et du matériel de désinfection. Ce mode transmission reste marginal au Maroc où le nombre d’usagers de drogues dures est limité et parmi eux l’usage de la voie intraveineuse n’est pas répandu.

 

Transmission  par inoculation parentérale

Malgré la rareté de ce mode de contamination, des efforts particuliers doivent être réalisés pour l'annuler. Il faut veiller à la généralisation de l'utilisation de seringues jetables et à la stérilisation correcte du matériel médical. Il ne faut prescrire des médicaments par voie intramusculaire qu'en cas de nécessité et expliquer aux malades l'efficacité égale des médicaments pris par voie orale. Les soins dentaires réalisés chez les charlatans dentistes exposent à un risque non négligeable de contamination par le VIH. Il faut lutter contre cette pratique illégale et dangereuse de la  médecine  dentaire. Transmission par accident d'exposition au sang (AES)Des dizaines de cas de  transmission du VIH en milieu de soins après piqûre accidentelle ont été décrites. Le respect des recommandations universelles pour éviter les accidents d'exposition au sang doit être observé par les professionnels de santé au moment de n'importe quel geste médical et chez tous les malades. Ce point fait l’objet d’un chapitre spécifique. Transmission par  transfusions de sang et de dérivés du sang  Le dépistage du VIH est systématique après chaque don de sang dans tous  les centres de transfusion sanguine du Maroc, depuis 1988. Les tests de dépistage ne permettent pas d'éliminer les sujets en cours de séroconversion. Ce risque résiduel est extrêmement faible et peut être réduit par la limitation  des transfusions sanguines et la sélection des donneurs (en évitant de prélever les personnes ayant des comportements à risque)Depuis l'application des techniques d'inactivation virale en 1985 lors de la fabrication  des facteurs anti-hémophiliques (VIII et IX), le risque de contamination des hémophiles est devenu nul.                  Transmission de la mère à l'enfant La transmission du VIH de la mère infectée à l'enfant peut se faire en fin de grossesse, au moment de l'accouchement ou lors de l'allaitement. La transmission matérno-fœtale est responsable de la grande majorité des infections chez les enfants dans le monde. Le taux de transmission du VIH lors de la grossesse et de l'accouchement varie entre 40 % en Afrique, en l’abscence de prophylaxie, et 2% en Occident grâce à la prévention de cette transmission par la prescription d’ARV pendant la grossesse et l'accouchement.

Malheureusement, les médicaments capables de réduire le risque de transmission mère enfant ne sont pas disponibles  dans les pays en développement en raison du manque de ressources et des moyens limités des services de santé. Au Maroc, les femmes séropositives pour le VIH et bénéficiant d’une prise en charge médicale bénéficient de la prévention de la transmission materno-foetale par les antirétroviraux.

L'allaitement doit être proscrit chez la femme séropositive.    

  

           3. HISTOIRE NATURELLE DE L'INFECTION A VIH  Le terme d’histoire naturelle désigne l’ordre habituel stéréotypé et prévisible dans lequel se déroulent et/ou se succèdent les symptômes cliniques et biologiques de l’infection par le VIH en l’absence d’intervention thérapeutique. L’histoire naturelle de l’infection à VIH est actuellement connue. Elle est identique chez l’homme et chez la femme. Elle est modifiée par le traitement antirétroviral, la prévention des infections opportunistes et le traitement des complications infectieuses et tumorales. L’histoire naturelle de l’infection à VIH 2 (présent en Afrique de l’Ouest, notamment au Sénégal) n’est pas totalement élucidée.Après le contage, l’infection passe par plusieurs stades successifs : la primo-infection, le stade d’immunodépression mineure et le stade d’immunodépression majeure. La primo-infectionLa primo-infection survient 2 à 6 semaines après le contage. C’est une période courte (14 à 21 jours) pendant laquelle le virus dissémine dans l’organisme et provoque une virémie importante. Elle est symptomatique chez 50 à 85% des personnes mais elle est rarement diagnostiquée en raison du peu de spécificité des symptômes. Il s'agit d'une phase où la contagiosité est très élevée.Elle se manifeste par un syndrome grippal avec fièvre, myalgies, arthralgies, céphalées et amaigrissement, un rash maculo-papuleux du tronc, de la face et des membres, une pharyngite ou des ulcérations buccales, une méningite lymphocytaire, une méningo-encéphalite, des poly adénopathies surtout cervicales et axillaires, une leucopénie ou une thrombopénie. Une primo-infection symptomatique constitue un élément de mauvais pronostic.Les principales anomalies biologiques sont un syndrome mononucléosidique, une thrombopénie, une leucopénie, une élévation des transaminases. Tableau  1 : principales manifestations cliniques de la primo-infection VIH  Le stade d’immunodépression mineure ou stade précoceC’est la période la plus longue (une dizaine d’années). Pendant cette longue période le malade est peu ou pas symptomatique. Mais cette latence clinique s’accompagne d’une multiplication virale intense (environ un milliard de particules virales produites par jour) qui entraîne une destruction massive des lymphocytes. Lorsque le système immunitaire est épuisé, le nombre de lymphocytes CD4 baisse permettant la survenue des infections opportunistes.La progression vers le stade avancé peut être rapide ou lente d’où la notion de malades progresseurs lents. Les facteurs qui entraînent une progression rapide sont :·        Les souches virales inductrices de syncytium, dites S.I (voir paragraphe "marqueurs pronostiques")  ·        La primo-infection symptomatique·        L’âge supérieur à 40 ans·        La contamination après transfusion Le stade d’immunodépression majeure (SIDA)Au cours de cette phase apparaissent les complications infectieuses et tumorales. En l’absence de traitement, cette phase aboutit au décès du malade habituellement dans les deux ans. Même à ce stade, les traitements disponibles permettent une amélioration tout à fait significative de la survie, avec une diminution spectaculaire de la fréquence des infections opportunistes. Marqueurs immunologiques et virologiques prédictifsParmi les nombreux paramètres biologiques liés directement ou non à la réplication du VIH, la numération des lymphocytes T CD4+ et la virémie plasmatique quantitative représentent désormais les deux principaux marqueurs prédictifs de progression. L’acquis majeur de ces dernières  années a été, en effet, la démonstration de la valeur prédictive de la charge virale plasmatique, indépendamment du taux de T CD4. Dans la pratique actuelle, ces deux outils servent conjointement à définir les indications thérapeutiques et à évaluer leur efficacité. D’autres marqueurs tels que l’antigénémie p24, la bêta-2 d’IgA sont devenus obsolètes.                              

4. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L'INFECTION A VIH

  Le diagnostic de l’infection à VIH est primordial pour plusieurs raisons : il permet, d’une part de dépister les patients porteurs du virus afin de lutter contre la propagation de l'épidémie par les mesures préventives; et d’autre part, il est indispensable pour signer le diagnostic positif d’une infection par le VIH en vue d’une prise en charge thérapeutique adéquate des patients infectés.

Après contamination par le VIH, on assiste à une multiplication virale importante qui peut être associée à des signes cliniques pendant la primo-infection.

La séroconversion, c’est-à-dire la synthèse des anticorps anti-VIH débute généralement 3 à 8 semaines après la contamination, occasionnant une phase dite « fenêtre sérologique » où les anticorps sont indétectables.  Les anticorps dirigés contre les protéines de l’enveloppe persistent tout au long de la vie de la personne infectée, alors que les anticorps dirigés contre les protéines du core viral diminuent, voire disparaissent au cours du stade Sida. Le diagnostic biologique de l’infection à VIH est un diagnostic sérologique qui se fait en deux étapes. La première étape est un dépistage des anticorps anti-VIH par différents tests immuno-enzymatiques (Enzyme-Linked-Immuno-Sorbent Assay ou ELISA) ou d’agglutination, de grande sensibilité. La deuxième étape ou confirmation, consiste en une analyse des échantillons positifs ou douteux en dépistage,  par la technique du  western blot, connue pour  sa grande spécificité.

 

Le dépistage de l’infection à VIH     

Le dépistage se fait généralement par le test ELISA, qui nécessite un équipement minimal. Ce test consiste à faire réagir les anticorps anti-VIH avec les protéines du virus, qui sont généralement adsorbées sur des plaques de microtitration (phase solide). La révélation est faite suite à une réaction enzyme/substrat. L’enzyme est généralement couplée à des anticorps d'animal, dirigés contre des immunoglobulines humaines. La réaction enzymatique est quantifiable par spectrophotométrie, à une longueur d’onde où l’absorption du substrat dégradé, est maximale. Les premiers tests ELISA  étaient monospécifiques, c’est-à-dire que les antigènes fixés sur la phase solide correspondaient uniquement à des protéines du VIH-1. Ces tests peuvent dépister aussi les souches VIH-2 qui présentent des réactions croisées avec le VIH-1, mais ils sont incapables de déceler les isolats VIH-2 trop divergents. Ceci a conduit à la mise au point de tests dits mixtes, c'est-à-dire dont la phase solide est sensibilisée de protéines de VIH-1 et de VIH-2. Ces tests permettent de diagnostiquer simultanément les deux virus du Sida.

Récemment une autre génération de test ELISA a été développée. Il s’agit des tests dits combinés. Ces tests dont la phase solide est sensibilisée par les protéines du virus ainsi que par des anticorps monoclonaux anti-p24. En conséquence, ces tests permettent de détecter simultanément les anticorps anti-VIH et l'antigène p24. Comme les tests ELISA classiques, ces tests sont disponibles sous forme de trousses manuelles ou automatisées. La génération de tests combinés, pourrait remplacer les techniques classiques, actuellement utilisées; étant donné qu'ils réduisent la fenêtre sérologique et permettent un diagnostic plus précoce.

 La confirmation par le Western Blot

Le western blot (WB) est une technique qui comprend 3 étapes. La première étape est une électrophorèse du lysat viral. C'est une séparation des protéines virales selon leur poids moléculaire, à travers un gel de polyacrylamide. La deuxième étape consiste à transférer les protéines sur une feuille de nitrocellulose. La troisième étape est une révélation par ELISA. La première et la deuxième étapes sont faites dans les laboratoires spécialisés qui commercialisent des bandelettes de nitrocellulose dans des trousses de WB VIH-1 ou VIH-2. Les laboratoires de biologie clinique ne font que la révélation par ELISA. L'interprétation du WB n'est pas toujours facile, puisqu'on peut obtenir divers profils. Aussi l'OMS a défini les critères de positivité en WB pour le VIH-1 et le VIH-2, qui ont été révisés en 1990. Selon ces critères un échantillon est considéré positif, s'il y a présence d'au moins deux bandes de protéines de l'enveloppe. Un échantillon est négatif,  s'il y a absence de toute bande ou en présence d'une p18 isolée. Les autres cas de figures sont considérés "indéterminés". Une infection par le VIH-2 peut aboutir à des profils indéterminés en western blot VIH-1. Cette éventualité est vérifiée par  le WB du VIH-2. Les profils indéterminés peuvent aussi correspondre à un début de séroconversion ou enfin à des réactions non spécifiques. Les patients ayant des profils indéterminés doivent être suivis. Dans ce cadre, l'OMS préconise un suivi pendant 6 mois pour ne pas passer à côté d'une séroconversion tardive.

 Limites de la sérologie VIH

Il existe des situations où la sérologie classique ne permet pas un diagnostic de l’infection par le VIH. L’exemple type est celui du diagnostic des enfants nés de mères séropositives. Le VIH peut se transmettre au fœtus au cours de la grossesse chez la femme enceinte infectée. Etant donné que les immunoglobulines de type G (IgG) traversent passivement la barrière placentaire, l’enfant à la naissance se retrouve avec des anticorps anti-VIH maternels, qui peuvent persister jusqu’à l’age de 18 mois. Aussi les techniques classiques de diagnostic, à savoir l’ELISA et le Western blot sont automatiquement positives, et ne permettent pas de savoir si l’enfant est infecté ou pas. Dans ce contexte, d’autres techniques qui visent à mettre en évidence directement, l’une des composantes du virus sont requises.

Ainsi le test recommandé dans ce  cadre, est le  test de PCR-ADN proviral.  L’enfant doit être testé le plus tôt possible. Si le test est négatif, il doit être confirmé sur un deuxième prélèvement, après l’age d’un mois. Si le test  PCR-ADN proviral est positif, il faut qu’il soit confirmé, le plus tôt possible sur un second prélèvement, pour confirmer définitivement l’infection. D’autres laboratoires utilisent la technique d’isolement du virus sur culture, qui est longue, coûteuse,  mais a la même fiabilité que la PCR-ADN. Dans ce cas la stratégie de diagnostic est la même que la PCR-ADN. Il est à noter que ces tests directs de diagnostic sont aussi utiles pour le diagnostic précoce des sujets à haut risque pour l’infection.

Enfin,  l’antigénémie, c’est-à-dire la recherche de l’antigène p24 au niveau du sérum,  n’est plus recommandée pour le diagnostic précoce de l’infection à VIH chez les enfants, vu sa faible sensibilité. Cependant, elle peut être utilisée en tant que test complémentaire.

 Stratégie diagnostique En pratique, à part les laboratoires français qui utilisent deux tests de dépistage avant de passer à la confirmation, les laboratoires de diagnostic de l’infection à VIH de par le monde utilisent en dépistage un seul test ELISA de grande sensibilité, si ce test est négatif, alors le résultat est considéré négatif. Si par contre  le test est positif ou douteux, le résultat doit alors être confirmé par la technique du Western Blot.  La stratégie diagnostique de l’infection à VIH au Maroc ne diffère pas de ce qui est universellement recommandé. Ainsi la première étape de la sérologie VIH consiste en un dépistage par ELISA, test mixte (c’est-à-dire que le test permet de détecter les anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2) très sensible. Les échantillons positifs ou douteux en dépistage sont testés systématiquement en Western  blot. Le Western blot est interprété selon les recommandations de l’OMS.  

Les tests rapides                

Ces tests viennent d'obtenir l'aval du Ministère de la Santé pour être utilisés sur le marché marocain et leur mise en service devrait intervenir sous peu. Ils permettent d'obtenir un résultat en 10 à 30 minutes et, en tout cas, en moins d'une heure. Ces tests sont particulièrement adaptés aux centres de conseil et test volontaire parce qu'ils évitent aux consultants d'avoir à attendre parfois jusqu'à une semaine et de retourner chercher leur résultat. Ils sont également très pratiques pour les structures de dépistage mobiles.

 1. Tests sanguins

Ces tests ne nécessitent qu'un petit échantillon de sang, obtenu par prélèvement sanguin classique ou par simple ponction du doigt. Ils requièrent un délai de 3 mois entre l’exposition et le test. Les résultats négatifs sont disponibles dans un délai de 10 à 30 minutes. Les résultats positifs sont interprétés selon un algorithme prenant en considération la prévalence du VIH dans la population. La spécificité et la sensibilité de ces tests a été largement éprouvée et vérifiée par de nombreuses équipes⁽³⁾ . Au Maroc, les échantillons testés positifs nécessitent une confirmation par l'habituel Western Blot.

Le premier avantage de ces tests est la disponibilité quasi-immédiate des résultas pour les personnes séronégatives (10-30 minutes), ce qui permet d'éviter la période d'attente du résultat (1 à 4 semaines) particulièrement éprouvante et angoissante⁽⁴⁾ .

Le second avantage est que l'usage de ces tests rapides permet d'augmenter de manière significative le nombre de personnes qui reviennent chercher leur résultat⁽⁵⁾ . En effet, un nombre significatif de personnes testées renoncent à retourner chercher leur résultat : 12 à 37% selon des études américaines ⁽⁶⁾ , 30% dans les CIDAG de l'ALCS ⁽⁷⁾ et jusqu'à 60% selon une étude guatémaltèque ⁽⁵⁾. Selon cette dernière, l'usage des tests rapides a permis d'augmenter ce taux à 76 %. Enfin, une étude américaine des CDC⁽⁸⁾ estime qu’en utilisant dans les centres de soins publics un test rapide permettant d'obtenir un résultat en 10 minutes, environ 700 000 personnes supplémentaires connaîtraient leur statut sérologique concernant le VIH, dont 29% de personnes séropositives supplémentaires.

A noter que seuls les tests rapides sanguins ont obtenu l'autorisation de mise sur le marché au Maroc.

 2. Tests salivaires

Ce genre de tests est spécialement adapté pour atteindre les populations hostiles au dépistage classique ou dont l'accès au test est difficile voire inexistant, ainsi qu'aux personnes refusant ou craignant une prise de sang.

Par ailleurs, les tests salivaires se prêtent bien à des actions de prévention de proximité notamment auprès des travailleurs du sexe et autres populations marginalisées pour lesquelles il s'agit, en quelque sorte, d'amener le test à elles et non pas l'inverse.

3. Tests urinaires

Ils offrent les mêmes avantages en terme d'acceptabilité que les tests salivaires mais ont toutefois l'inconvénient de nécessiter un lieu d'intimité pour recueillir les urines, surtout en cas d'utilisation dans le cadre d'un programme de proximité. Par ailleurs, leur sensibilité et leur spécificité est moindre que les tests salivaires et classiques.

 4. tests "à domicile"

Des kits de tests "à domicile" ont reçu l'homologation de la Food and Drugs Administration (FDA) américaine. Ils sont en vente libre sur l'internet⁽³⁾ . Ils ont cependant le grand inconvénient de ne pas permettre de conseil VIH en "face-à-face".

 5. MANIFESTATIONS CLINIQUES  

L’infection par le VIH est une maladie virale chronique lentement évolutive dont la symptomatologie varie en fonction du stade de la maladie et du degré de l’immunodépression.

Au cours de ces différentes phases, tous les organes peuvent être touchés et les symptômes révélateurs de l’infection à VIH sont très diversifiés.

L’interprétation des signes cliniques présentés par le malade et la discussion diagnostique doivent être faites en fonction du nombre des CD4. 

CD4/mm3

DESCRIPTION DES ATTEINTES PAR ORGANESLa fréquence des infections opportunistes a considérablement baissée grâce aux traitements prophylactiques de certaines d’entre elles et surtout depuis l’avènement de thérapies antirétrovirales permettant la restauration des fonctions immunitaires et le contrôle de la réplication virale. L’évolution de certaines infections a également été transformée sous cette thérapie. Malheureusement, au Maroc, l’infection à VIH est souvent révélée à un stade tardif à l’occasion d’une infection opportuniste ou d’un cancer. Atteintes pulmonairesLes atteintes pulmonaires dues à des infections opportunistes restent, malgré les prophylaxies, l’une des principales causes de complications tardives.PneumocystoseLa pneumopathie à Pneumocystis carinii survient quand le nombre de CD4 est inférieur à 200/mm³ en l’absence de traitement prophylactique. Elle vient en troisième position, après la candidose oesophagienne et la tuberculose, dans la série du service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd. Au début, la pneumocystose se manifeste par une toux sèche avec fébricule. L’auscultation et la gazométrie sont normales. A un stade plus évolué, des râles crépitants vont s ‘ajouter à la toux qui devient très gênante pour le malade et peut s’accompagner d’une dyspnée d’effort ou d’une pneumopathie hypoxémiante.La radiographie du thorax, qui doit être prescrite au moindre doute, objective un syndrome interstitiel isolé ou associé à un syndrome alvéolaire. La mise en évidence de Pneumocystis carinii dans l’expectoration induite ou dans le liquide de lavage bronchiolo-alvéolaire permet de confirmer le diagnostic. Les localisations extra-pulmonaires sont rares. Elles siègent dans les ganglions, la rate, le foie, la thyroïde, la moelle osseuse et la rétine. TuberculoseLa tuberculose est très fréquente au cours de l’infection à VIH dans les pays d’endémie tuberculeuse. Elle peut survenir aussi bien dans la phase asymptomatique avec des CD4 inférieurs à 500/mm³ qu’au cours de la phase d’immunodépression mineure et majeure. La symptomatologie est comparable à celle du malade immunocompétent quand la tuberculose survient à un degré modéré d’immunodépression. Lorsqu’elle survient à un stade avancé du déficit immunitaire on observe avec une fréquence élevée des formes extensives graves Mycobacterioses atypiques Diverses mycobactéries atypiques (Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium complex) ont été incriminées au cours d’atteintes respiratoires chez des malades dont le taux de  CD4  était inférieur à 50/mm³. Le diagnostic fait appel à des hémocultures sur tubes spéciaux dont nous ne disposons pas au Maroc où le diagnostic est seulement un diagnostic de présomption.  MycosesCryptococcose pulmonaire. Elle est retrouvée dans 20% des cryptococcoses méningées. Le diagnostic est fait par examen direct ou culture des prélèvements bronchiques, mais aussi par l’hémoculture ou par la mise en évidence de l’antigène dans le sang. Aspergillose. Elle survient en général à une phase avancée de l’infection par le VIH. Infection à CMV. Le CMV est fréquemment retrouvé dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire mais le diagnostic d’infection pulmonaire à CMV ne peut être retenu qu’en cas de pneumopathie interstitielle sans aucun autre germe retrouvé surtout lorsqu’il existe une autre localisation viscérale Atteintes neurologiquesLes atteintes du système nerveux central ou périphérique sont fréquentes, elles peuvent être directement liées à l’infection à VIH ou la conséquence du déficit immunitaire. Elles doivent être évoquées systématiquement devant des céphalées tenaces ou toute autre symptomatologie neurologique et faire pratiquer un scanner cérébral et si possible, une résonance magnétique, si ce dernier est normal. Le diagnostic est le plus souvent présomptif, seule la biopsie stéréotaxique, rarement accessible au Maroc et de réalisation difficile, est susceptible d’apporter une confirmation diagnostique. Manifestations opportunistesToxoplasmose cerébrale   En l’absence de chimioprophylaxie, la toxoplasmose est l’une des principales causes d’atteintes du système nerveux central au cours de l’infection à VIH. Elle survient tardivement au cours de l’évolution du SIDA (CD4<100/mm³).Toute manifestation neurologique centrale doit faire évoquer, chez un malade infecté par le VIH, une toxoplasmose  cérébrale. Les manifesttations les plus fréquentes sont :§         des céphalées bilatérales, persistantes, résistantes aux antalgiques habituels, insomniantes.§         une fièvre parfois isolée.§         un déficit neurologique : hémiparésie ou hémiplégie, tétraparesie ou tétraplégie, paralysie des nerfs craniens, aphasie.§         des convulsions, des troubles de la conscience, une confusion mentale ou des troubles psychiatriques.La tomodensitométrie et ou l’IRM, doivent être pratiquées au moindre doute. Bien qu’aucune anomalie ne soit spécifique, le diagnostic de toxoplasmose doit être suspecté lorsqu’il existe une ou plusieurs images d’abcès comportant une hypodensité/hyposignal centrale cerclée d’une prise de contraste en anneau, en périphérie de la lésion, une hypodensité souvent importante témoigne de l’œdème cérébral associé donnant à l’ensemble un aspect en cocarde.Etant donné la fréquence de la toxoplasmose et la disponibilité d’un traitement curatif, le traitement doit être démarré devant toute suspicion de toxoplasmose cérébrale. La régression des symptômes après traitement  constitue l’argument diagnostic principal. Lymphome cérébral primitifIl survient le plus souvent dans un contexte de déficit immunitaire avancé (moins de 100 CD4/mm³). La biopsie cérébrale permet de porter le diagnostic avec certitude.  Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP)La LEMP est une infection opportuniste due au virus JC qui survient chez 2 à 4% des patients atteints de SIDA. Elle entraîne une démyélinisation de la substance blanche du système nerveux central. Les troubles neurologiques apparaissent progressivement et sont à type de déficits moteurs, de trouble de la sensibilité, de troubles du comportement ou de syndrome cérébelleux. Le diagnostic différentiel est principalement représenté par l’encéphalite à VIH. . L’IRM cérébrale et l’évolution en tache d’huile permettent le plus souvent de retenir le diagnostic. L’évolution naturelle se fait vers le décès en 2 à 6 mois. Encéphalite à CMV Les atteintes à CMV du système nerveux central peuvent réaliser des encéphalites diffuses, des encéphalites nécrosantes localisées, des ventriculites, des vascularites ou des méningoradiculomyélites.Les encéphalites à cytomégalovirus surviennent plus souvent à un degré de déficit immunitaire profond (CD4<10/mm³) et dans un contexte d’atteintes multiviscérales, surtout rétiniennes, mais aussi pulmonaires, digestives ou médullo-corticales.  Syphilis   Une syphilis neurologique peut mimer l’ensemble des manifestations neurologiques que l’on peut rencontrer au cours de l’évolution du SIDA. L’examen du LCR montre une hypercellularité non spécifique et une positivité du VDRL dans 30 à 70% des cas.  MéningitesMéningite à Cryptocoques : Cryptococcus neoformans est un champignon saprophyte présent dans le sol. La cryptococcose neuroméningée est l’infection opportuniste du S.N.C la plus fréquente après la toxoplasmose. Elle survient dans un contexte d’immunodépression avancé (CD4<50mm³). La ponction lombaire objective une pléiocytose lymphocytaire avec une hyperalbuminorachie et une hypoglycorachie. L’examen direct du LCR à l’encre de Chine permet le diagnostic positif. La recherche de l’antigéne cryptococcique dans le LCR et dans le sang permettent d’affirmer le diagnostic.Le pronostic est mauvais malgrè le traitement..Autres causes de méningites :- la méningite tuberculeuse- les méningites à mycobactérie atypique, à listéria, exceptionnelles.  Atteintes du système nerveux périphérique  Neuropathies périphériquesPolynévrites sensitives et motrices distales. Elles sont symétriques, survenant le plus souvent  à un stade avancé du déficit immunitaire. Les troubles sensitifs sont souvent au premier plan. L’électromyogramme montre une atteinte sensitive ou motrice distale évocatrice de dégénérescence axonale. Bien que cette atteinte ait été initialement attribuée au VIH lui-même, de nombreux mécanismes peuvent être évoqués, dont l’infiltration macrophagique, une atteinte indirecte par des cytokines, voire, dans certains cas, une atteinte toxique où les antirétroviraux (ddI,ddC,d4T) jouent un rôle prépondérant.Polynévrites inflammatoires démyélinisantes. Elles peuvent se voir à des stades très variables de l’infection par le VIH, y compris lors de la primo-infection. A un stade précoce de l’infection, elles peuvent être totalement régressives, spontanément. Mononévrite ou multinévrite. Elles peuvent être observées à un stade précoce, atteignant surtout les paires crâniennes et le plus fréquemment le nerf facial. A un stade précoce, l’évolution spontanée est le plus souvent favorable. A un stade plus tardif, l’évolution est le plus souvent rapide et progressive, entraînant des déficits neurologiques diffus. Le CMV, là encore, peut être incriminé dans certaines de ces atteintes. Atteintes digestivesLe tube digestif, organe le plus riche en cellules immunocompétentes est l’un des principaux organes cibles de l’infection à VIH. Chez les patients sous thérapie antirétrovirale, la symptomatologie digestive est dominée par les effets secondaires des antirétroviraux. Atteintes oesophagiennesL’infection oesophagienne au cours de l’infection à VIH est le témoin d’une progression vers le stade de SIDA.Candidose oesophagienneChez tout malade atteint d’infection à VIH et ayant une candidose buccale il faut rechercher les symptômes d’une candidose oesophagienne. L’odynophagie et la dysphagie douloureuse sont très évocatrices. D’autres symptômes peuvent révéler la candidose oesophagienne : anorexie, vomissements, épigastralgies, hoquet. La fibroscopie oesogastrique, qui n’est pas obligatoire, permet de confirmer le diagnostic, de faire des prélèvements pour la recherche du Candida et de rechercher des lésions associées (ulcérations, aphtes) . Atteintes gastriques Elles peuvent être révélées par des douleurs épigastriques, des nausées, des vomissements répétés et incoercibles ou une anorexie. La fibroscopie peut révéler une infection à Candida ou à CMV à une fréquence cependant moindre que dans l’œsophage. Les lésions de gastrite à CMV sont en général des ulcérations accompagnées de manifestations inflammatoires et d’œdèmes importants.Les lésions les plus fréquentes sont en fait surtout tumorales, notamment kaposiennes. Le sarcome de kaposi est souvent asymptomatique, visible à l’endoscopie, apparaissant comme des lésions tumorales de volume variable, de couleur violine, dont la biopsie est souvent décevante dans la mesure où les lésions sont sous-muqueuses. Le lymphome gastrique est de diagnostic histologique, il est souvent multifocal. Atteintes des voies biliairesLa cholécystite et la cholangite sclérosante sont les atteintes les plus fréquentes. Les germes en causes sont les cryptosporidies ou microsporidies et le CMV.  Atteintes du grêle et du colonElles se manifestent essentiellement par la diarrhéé qui est un symptôme très fréquent à des phases avancées, pouvant être responsable de malnutrition et d’une importante perte de poids. Diarrhées parasitairesLes cryptosporidies sont le plus fréquemment en cause dans les diarrhées chroniques chez les patients atteints de SIDA. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des parasites dans les selles.Autres étiologies parasitaires : microsporidies, Isospora, Giardia et Cyclospora. Diarrhées bactériennesSalmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, S. typhimurium et enteritidis, S .flexeneri, Campylobacter jéjuni et coli etYersinia enterolytica représentent 2 à 5% des causes de diarrhées. Elles sont à l'origine de diarrhées aiguës, fébriles, souvent associées à des évacuations glairo-sanguinolantes et à des douleurs abdominales. Les formes septicémiques ne sont pas rares. Le diagnostic est fait par l'examen bactériologique des selles ou les hémoculturesClostridium difficile: l'utilisation large des antibiotiques représente un facteur de risque. La   symptomatologie peut aller de la simple diarrhée à la colite pseudomembraneuse. Le diagnostic  repose sur l'identification du C difficile.Mycobactéries: l'infection intestinale par Mycobactérium avium intracellulairre s’intègre dans un tableau  d’infection généralisée. La tuberculose intestinale à Mycobacterium tuberculosis est possible mais rare. Diarrhées virales Cytomégalovirus : les manifestations cliniques de la colite et de l’entérite à CMV associent diarrhée, douleurs abdominales, fièvre et parfois rectorragies. Le diagnostic peut être apporté par l’examen des biopsies digestives qui permet d’identifier des inclusions cytomégaliques.Les infections dues au virus Herpes simplex sont plus rares, entrainant des lésions ulcérantes parfois importants et extensives, plus volontiers localisées aux extrémités du sigmoide ou de l’anus. D’autres virus ont été incriminés.  .  Atteintes stomatologiquesMycoses buccales. Les candidoses sont les plus fréquentes. Les aspects cliniques sont nombreux dont le plus fréquent est la glossite atrophique, réalisant des plaques érythémateuses diffuses et une glossite dépapillante.La manifestation la plus caractéristique de la candidose orale est le muguet, réalisant une candidose pseudomembraneuse envahissant le palais, les amygdales et la muqueuse buccale. Plus rarement, il peut s'agir d'une forme hypertrophique bourgeonnante ou une chéilite. Leucoplasie orale chevelue. Elle pourrait être due à la réplication de l'EBV ou de papillomavirus. Elle réalise des élévations blanchâtres, verruquiformes, essentiellement localisées sur les bords latéraux de la langue. Ulcérations buccales. Les causes des ulcérations buccales sont diverses, elles peuvent être d’origine infectieuses (virale, bactérienne, mycosique) ou tumorales (maladie de Kaposi, lymphome malin non hodgkinien, carcinome épidermoide) Atteintes dermatologiquesElles sont observées chez près de 80 % des patients ayant une infection à VIH, à tous les stades de l’infection. Elles sont très variées, infectieuses ou tumorales. lnfections viralesInfection à Herpes simplex virus : les lésions sont des ulcérations chroniques multiples et confluentes. Les localisations sont génitales ou périorificielles mais d’autres localisations ont pu être décrites.   Zona : il survient chez 30% des patients infectés par le VIH. L’évolution clinique ne présente pas de spécificté. L’évolution nécrosante et hémorragique est évocatrice d’une immunodépression sous jacente. Il doit systématiquement faire penser  à l’infection à VIH lorsqu’il survient chez un sujet jeune n’ayant pas d’hémopathie. Molluscum contagiosum : du au Poxvirus, il se présente comme des papules ombiliquées, blanc rosé, en nombre variable, prédominant au niveau du visage ou du pubis. Elles surviennent en plus grand nombre à un stade avancé de l’immunodépréssion. Verrues et végétations vénériennes : dues à des papillomavirus. Les condylomes ont unelocalisation génitale ou buccale avec un aspect en crête de coq. Au cours du SIDA, ellesprennent volontiers un aspect végétant et extensif. Infections bactériennes Elles sont à type de folliculite, d’impétigo, d’ecthyma, d’érysipèle, d’abcès sous cutanés, de cellulite et de pyomyosite. Elles sont dues aux staphylococcus auréus et au streptocoques, plus rarement à Hemophillus influenzae et à Pseudomonas aeroginosa.  Les mycobactérioses cutanées ont été rapportées sous forme d’ulcérations chroniques, de nodules, d’abcès ou de plaques hyperkératosiques. Le diagnostic est fait par la biopsie et la culture. L’angiomatose bacillaire : elle est due à Bartonella quintana ou à Bartonella henselae. Elle se manifeste par des papules ou nodules cutanés angiomateux, très évocateurs de Kaposi. Une atteinte osseuse, hépatique et pulmonaire peut y être associée. Le diagnostic repose sur la biopsie et la culture. Infections mycosiquesLes dermatophyties : elles se présentent sous forme d’onychomycose, d’intertrigo (interdigito-plantaire, inguino-crural), d’herpès ciriné et de teigne La cryptoccocose cutanée est rare. La lésion est  papuleuse, nodulaire ou légèrement ulcérée. L’histoplasmose est endémique  dans les zones intertropicales. Les aspects cliniques sont polymorphes : ulcération, nodule, papule, placard erysipélatoide Infections parasitaires La gale est la manifestation la plus fréquente, elle doit être évoquée systématiquement devant tout prurit. La présentation clinique est parfois atypique (érytématosquameuse, hyperkératosique, papuleuse), réalisant la gale norvégienne. Tumeurs Le sarcome de kaposi est la tumeur la plus fréquente. Les localisations cutanées des lymphomes non hodgkiniens et des carcinomes basocellulaires sont également rapportées. Autres manifestations cutanéesDermite séborrhéique, prurigo, toxidermie médicamenteuse. Autres manifestations viscérales Atteintes ophtalmologiquesInfection à Cytomégalovirus L’infection rétinienne à CMV est l’atteinte la plus fréquente (25% des patients ayant un taux de CD4<50mm³). Elle a été observée chez 3 % des patients de notre série. Elle peut entrainer la cécité en l’absence de traitement précoce. La gravité et la fréquence de la rétinite à CMV impose sa recherche systématique par l’examen ophtalmologique qui doit être pratiqué par un ophtalmologiste familiarisé avec cette pathologie. Le rythme des examens ophtalmologiques est fonction du nombre des CD4.  Le diagnostic se fait par l'examen du fond d'œil qui montre le plus souvent des plages de décoloration papillaire entourant les axes vasculaires bordés par un front de prolifération souvent hémorragiques et nécrotiques. Autres atteintes plus raresRétinochoroidite toxoplasmique ; syphilis ; nécrose rétinienne zostérienne. Atteintes hématologiques Au stade SIDA, les cytopénies centrales sont fréquentes : anémie,  lymphopénie, neutropénie ou thrombopénie. Leur causes sont multiples et multifactorielles : infections opportunistes, infiltrations tumorales de la moelle, toxicité médicamenteuse, atteinte spécifique du VIH. Les thrombopénies sont les plus fréquentes. La survenue d’une neutropénie immunologique ou d’une anémie hémolytique immunologique est rarement observée.Dans notre contexte, l’anémie représente l’atteinte hématologique la plus fréquente. Elle entrave le plus souvent la prise en charge thérapeutique de certaines infections opportunistes telles la pneumocystose et la toxoplasmose d’une part et l’institution du traitement antirétroviral d’autre part. CANCERS ET TUMEURSSarcome de kaposiLe sarcome de Kaposi au cours du SIDA atteint le sujet jeune, se manifeste de manière plus agressive, avec des localisations viscérales et ganglionnaires et révèle souvent l’infection à VIH. Il atteint le plus fréquemment les hommes homosexuels. Le virus HHV8 joue un rôle certain dans la genèse du sarcome de Kaposi. Les atteintes cutanées sont à type de macules ou maculopapules infiltrées, roses érythémateuses, angiomateuses ou violines, bien limitées et indolores. Les lésions muqueuses sont fréquentes et doivent être recherchées systématiquement : pharyngées siégeant sur le palais dur, les gencives, les amygdales. Les localisations viscérales sont par ordre de fréquence digestives, pulmonaires, hépatiques, spléniques et cardiaques. Le traitement fait appel aux chimiothérapies cytotoxiques. Au Maroc nous utilisons essentiellement la bléomycine à la dose de  15 mg tout les 15 jours. L’interféron α  est efficace lorsque le nombre de CD4 est supérieur à 200/mm^3. Des traitements locaux peuvent être utilisés : radiothérapie, laser, cryothérapie. Les thérapies antirétrovirales entrainent une régréssion des lésions.        LymphomesLa fréquence des lymphomes malins non hodgkiniens au cours de l’infection VIH est de 200 à 500 fois celle de la population générale. Le lymphome de Burkitt survient à un stade précoce de l’infection VIH et il est principalement ganglionnaire. Le lymphome immunoblastique qui survient à un stade très avancé (CD4<100/mm³) est surtout extraganglionnaire.            6. PROPHYLAXIE DE L’INFECTION PAR LE VIHAPRES UN ACCIDENT D'EXPOSITION AU SANG 

                                                         

La prévention des accidents d’exposition au sang (AES) sur les lieux de soins et de prélèvements doit être une priorité dans toutes les structures de santé. Ces accidents exposent aux infections à germes transmissibles par le sang, tout particulièrement le VIH, le VHB et le VHC. Malgré toutes les précautions, le personnel soignant peut faire l’objet d’un AES, situation d’autant plus angoissante que le patient-source est connu infecté, ou potentiellement infecté, par l’un de ces trois virus. Dans cette situation particulière, une prophylaxie adéquate post-exposition doit pouvoir être envisagée.

 

Prévention des accidents d’exposition au sang

La prévention des AES passe par l’information de tout personnel soignant ainsi que les auxiliaires de santé, les étudiants et les personnes chargées de la manipulation des déchets. Les mesures de prévention doivent être affichées et rappelées régulièrement pour parer à tout relâchement au niveau de leur mise en œuvre.

Ces mesures comportent avant tout le respect de certaines précautions universelles :

- le lavage des mains avant et après tout acte exposant au sang ou à un liquide biologique, même si l’acte a été fait mains gantées; - le port de gants toutes les fois qu’il y a un risque d’exposition au sang ou à un liquide biologique;

- lors des manipulations d’objets tranchants ou piquants souillés par du sang : manipulation précautionneuse par une personne à la fois, décontamination systématique des instruments avant lavage, mise en place des aiguilles et des lames dans des conteneurs imperforables immédiatement après usage et interdiction de recapuchonner les aiguilles;

- les tubes de prélèvement doivent être transportés dans des sacs ou des boîtes de protection;

- toutes les fois où cela est possible, les prélèvements de sang doivent être faits avec des systèmes de prélèvement veine-tube;

- en cas de risque de projection ou de formation d’aérosols, des lunettes de protection ainsi qu’un masque sont recommandés.

 

Conduite à tenir après un accident d’exposition au sang

Importance du problème des AES

 Les accidents d’exposition au sang peuvent être de différentes natures : piqûres avec une aiguille contaminée,  projection de sang ou contact de la peau avec du sang ayant traversé un gant ou une casaque. La fréquence des expositions diffère selon les services (médecine ou chirurgie), selon l’activité (plus importante dans les services d’urgence) et selon la fonction du personnel soignant (infirmière, médecin, chirurgien).

Le risque de séroconversion après une piqûre accidentelle peut être estimé entre 0,2 et 1,2% pour le VIH. C’est un risque plus faible que celui associé au virus de l’hépatite C (3,3 à 10%) ou au virus de l’hépatite B (6 à 30%).

 

Mesures immédiates en cas d’AES

Les mesures à prendre doivent être connues de toute personne exerçant dans une structure de soin ou un laboratoire. Des affiches, placardées sur les lieux du travail, doivent rappeler ces mesures. Régulièrement, le responsable de l’unité de soins doit s’assurer de la connaissance de ces mesures et des possibilités de mise en pratique.

Immédiatement après l’exposition au sang, il faut nettoyer la plaie abondamment à l’eau et au savon et, dans un deuxième temps, procéder à la désinfection pendant au moins 5 minutes avec de l’eau de Javel à 12° diluée au 1/10^e ou avec de l’alcool à 70° ou avec de la polyvidone iodée à usage dermique.

 

Evaluation du risque encouru

Cette évaluation sera faite par un médecin formé à la prise en charge des personnes exposées au sang. Ce médecin va s’enquérir de la profondeur de la blessure, du type d’instrument qui a occasionné l’accident, de l’état du malade source, s’il est connu, et du statut immunitaire du soignant vis à vis de l’hépatite B et C et du VIH.

Le risque de séroconversion pour le VIH après une exposition percutanée a été statistiquement relié à 4 facteurs indépendants :

o       la profondeur de la blessure : plus la blessure est profonde, plus le risque de séroconversion est élevé;

o       le sang visible sur l’instrument : du sang visible macroscopiquement témoigne d’un inoculum important. Il est corrélé à un risque plus élevé;

o       une aiguille creuse : les aiguilles creuses, pour prélèvement ou injection, sont contaminées par un volume de sang plus important que les aiguilles pleines, pour sutures, qui ne sont contaminées qu’en surface;

o       un patient-source au stade terminal de SIDA : le patient ayant une charge virale élevée (stade terminal) est à l’origine d’un inoculum viral plus élevé qu’un patient asymptomatique avec faible charge virale.

Par ailleurs, l’administration d’AZT après exposition accidentelle percutanée a été associée à une réduction du risque de séroconversion de 80% par rapport à l’absence de prophylaxie. Cette constatation est à la base des recommandations actuelles en matière d’accident d’exposition au sang.

Le risque de séroconversion pour le VHB après une exposition percutanée dépend de l’état d’immunisation du personnel soignant (vacciné ou non et taux des anticorps anti-HBs  supérieur ou non au seuil de protection) et du portage éventuel de VHB par le patient-source.

Le risque de séroconversion pour le VHC après une exposition percutanée dépend du résultat de la sérologie VHC du patient-source.

 

Décisions vis-à-vis des prophylaxies

Au terme de son enquête, le médecin pourra évaluer le risque de séroconversion et donner un avis concernant l’opportunité d’un traitement prophylactique.

 Prophylaxie de l’infection à VIH

La prophylaxie sera recommandée en cas :

- d’exposition "massive" telle qu’une piqûre profonde avec une aiguille creuse de gros calibre;

- d’exposition "intermédiaire", surtout si le malade source est au stade SIDA et/ou si sa charge virale est élevée.

La prophylaxie est dite possible en cas d’exposition faible. Dans ce cas, la personne exposée est laissée libre d’opter pour une prophylaxie si elle le souhaite.

Lorsque la prophylaxie est décidée, elle doit être débutée le plus rapidement possible après l’exposition, au mieux dans les 4 heures. Au-delà de la 48^ème heure, son efficacité est sérieusement compromise. Dans le service des Maladies Infectieuses du CHU de Casablanca, un kit de prophylaxie comprenant quelques jours de traitement par trois antirétroviraux (on parle  de 3 antirétroviraux ici et de l’AZT seule plus haut) utilisables en cas d’AES est mis à la disposition du médecin de garde de sorte qu’il soit accessible à tout moment. Une généralisation de ces kits, à tous les centres référents en plus des pôles d’excellence, est en cours de mise en œuvre par le Ministère de la santé. Cependant, il sera nécessaire que ces kits soient gardés en lieu sûr mais également qu’ils soient accessibles rapidement en cas d’AES. De plus, l’indication de cette prophylaxie suppose que l’importance du risque a été évaluée par un médecin formé à cela.

Cette prophylaxie doit être maintenue pendant 4 semaines. Il existe plusieurs protocoles :

·        protocole 1 : AZT (Zidovudine) à raison de 500 à 600 mg par jour associée au 3TC (Lamivudine) à raison de 300 mg par jour.

·        protocole 2 :  Il est réservé aux situations à risque élevé et dans les cas où le patient source est lui-même sous traitement antirétroviral. Dans ce cas, aux antirétroviraux du protocole 1, on ajoute une antiprotéase. Par exemple, indinavir à raison de 800 mg, 3 fois par jour.

 Prophylaxie de l’hépatite virale BSi la personne exposée est correctement vaccinée et/ou le taux des anticorps antiHBs connu et supérieur à 10 UI/l, la prophylaxie post-exposition est inutile.

Si la personne exposée n’est pas vaccinée et que le taux des anticorps anti-HBs n’est pas connu, l’indication de prophylaxie dépend du résultat de l’Ag HBs du patient source. S’il est positif, le risque de séroconversion est important : on recommande alors une séro-vaccination contre l’hépatite B. S’il est négatif, le risque est faible mais il faut profiter de l’occasion pour proposer au soignant la vaccination contre l’hépatite B.

 Prophylaxie de l’hépatite virale CIl n’existe pas de prophylaxie post-exposition. Cependant la surveillance du devenir de la personne exposée dépend du résultat de la sérologie VHC du patient source. Si elle est positive ou inconnue, un risque de séroconversion existe : on recommande alors une surveillance des transaminases, de la sérologie VHC et de la PCR si nécessaire chez la personne exposée. Ceci permet de diagnostiquer précocement une éventuelle hépatite C aiguë et de la traiter. Si la sérologie du patient-source est négative, la surveillance vis-à-vis de l’hépatite C n’est pas nécessaire. A noter, qu'au Maroc, le ministère de la santé ne finance ni la PCR,  ni la séro-vaccination. 

Ultérieurement

La personne exposée doit faire une déclaration de l’accident de travail aux services compétents de l’institution. Dans les 8 jours suivant l’AES, elle doit faire les sérologies VIH, VHB et VHC pour prouver sa séronégativité vis à vis de l’infection à VIH, de l’hépatite B et C. Ces sérologies seront refaites après 3 et 6 mois, éventuellement après 12 mois, pour s’assurer de l’absence de séroconversion. Durant la période de prise de la prophylaxie, une surveillance régulière permettra de s’enquérir de la tolérance des antirétroviraux utilisés.

 

La disponibilité d’une prophylaxie post-exposition ne doit pas reléguer au deuxième plan les mesures visant à réduire le risque d’exposition au sang et aux liquides biologiques. En effet, des séroconversions du VIH ont été rapportées malgré l’administration d’AZT après exposition massive. La prophylaxie post-exposition doit rester de prescription rare et la prévention des accidents d’exposition au sang, par l’information et l’éducation du personnel soignant et par la mise à sa disposition des moyens de protection adéquats pour un maximum de sécurité sur les lieux de travail, doit être privilégiée.

 

En pratique, en cas d'accident d'exposition au sang, le médecin doit se mettre en contact immédiatement avec le médecin-référent VIH ou le centre d'excellence le plus proche. Les numéros de téléphone de ces centres doivent être connus et affichés, lisiblement, dans le centre de CTV. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DEUXIEME PARTIE

  LE CONSEIL ET TEST VOLONTAIRE                 1. ROLE DU CONSEIL ET TEST VOLONTAIRE DANS LA PREVENTION DE L'INFECTION A VIH   

Des études montrant que le comportement sexuel à risque diminue sensiblement grâce au conseil et test volontaire (CTV) ont été réalisées dans plusieurs pays en voie de développement ⁽⁹⁾. Celles-ci ont montré que le CTV entraînait indiscutablement une modification du comportement plus importante que l'éducation sanitaire seule et l'adoption de comportements moins à risque.

Comme on le verra plus loin et plus longuement, la connaissance du statut sérologique offre plusieurs avantages : la personne peut ainsi modifier son comportement en fonction du résultat de son test et peut intégrer, à partir de là et si besoin est, le système de soins tout en bénéficiant d'un soutien éducatif, émotionnel et psychologique.

En effet, en cas de test négatif, l'accent est mis sur l'importance d'adopter à l'avenir des pratiques sexuelles moins à risque. En d'autres termes, il s'agit de rester séronégatif pour le VIH.

En cas de test positif, outre le support psychologique, la personne est aiguillée vers le centre de prise en charge, entrant ainsi dans le circuit du système de santé. En même temps, le conseil après un test positif va mettre l'accent sur la nécessité de protéger les rapports sexuels de sorte à ne pas disséminer l'infection.

Ces éléments sont abordés plus en détail dans le chapitre consacré au processus de conseil et test volontaires mais il est clair que le CTV entre en première ligne dans les moyens de prévention de l'infection à VIH/SIDA.

Le VIH représente encore de nos jours et presque partout dans le monde une cause de stigmatisation et de rejet par l'entourage et la communauté. Cette peur du rejet en cas de test positif peut constituer un frein au développement des services de CTV et, souvent, une raison de refus de recourir à ce genre de services. C'est pourquoi toutes les instances internationales préconisent que le test du VIH soit volontaire, basé sur le consentement éclairé de la personne concernée. 

Par ailleurs, pour garantir un maximum de confidentialité, le conseil et test volontaire peut être anonyme, ce qui permet de lever les réticences des consultants les plus soupçonneux. C'est le choix opéré par le Maroc et par un certain nombre de pays occidentaux et l'expérience prouve que l'anonymat est un facteur encourageant les personnes à recourir aux services de CTV.

 A propos du test obligatoireUn test obligatoire, effectué sans le consentement éclairé de la personne concernée, ou à son insu, n'a aucune efficacité et ne contribue qu'à discréditer les autorités qui le pratiquent et à faire fuir les personnes ayant un comportement à risque qui échappent ainsi au système de soins. L'inefficacité des tests obligatoires peut s'expliquer pour diverses raisons : 1°) le test obligatoire ne permet pas de toute façon d'identifier toutes les personnes infectées par le VIH :

Le test de dépistage du VIH consiste, comme chacun le sait, en la détection dans le sang des anticorps synthétisés par l'organisme en réaction à la pénétration du virus dans l'organisme et non pas la détection du virus lui-même. Or comme on l'a vu (Cf. chapitre "diagnostic biologique de l'infection à VIH"), la production de ces anticorps nécessite environ 6 semaines et jusqu'à 3 mois pour être détectés dans le sang d'un individu et bien que cette personne soit porteuse du virus et contagieuse pendant cette période. Ainsi, le test de dépistage effectué pendant cette période est faussement négatif. Cette période de 6 semaines à 3 mois est appelée "période muette". Les informations ne sont donc fiables que si un nouveau dépistage est effectué ultérieurement et cette multiplication des tests entraîne des coûts sans cesse plus élevés.

Par ailleurs, un test négatif n'est pas définitif : en effet, une personne non porteuse du virus peut faire le test qui sera donc négatif. Elle peut ensuite, dans la journée qui suit le test, voire dans l'heure,  avoir une relation sexuelle sans protection et s'infecter : elle devient donc porteuse du virus et contagieuse or son test est négatif sur le papier!On peut comparer le test à une photo : elle reflète l'individu à un moment donné mais peut évidemment changer par la suite.

Le test obligatoire va donc créer un sentiment de fausse sécurité parmi la population.

 2°) le test obligatoire fait fuir les personnes ayant véritablement des comportements à risque et susceptibles d'être infectées par le VIH :

En effet, si un dépistage obligatoire était institué, les personnes qui savent qu'elles ont couru un risque d'être contaminées et qui pensent être séropositives au VIH vont tout faire pour éviter d'être testées. Par exemple, ces personnes éviteront le mariage par peur du test et multiplieront les partenaires et les contaminations.

Par ailleurs, le dépistage obligatoire implique le dépistage de nombreuses personnes (par exemple, tous les candidats au mariage, tous les patients qui doivent subir une intervention chirurgicale, tous les demandeurs de travail, etc.) et l'argent qui serait investi dans ce dépistage obligatoire sera prélevé sur les budgets alloués à la prévention et aux soins qui sont déjà limités.

Ce type de dépistage va donc avoir un effet contraire à celui recherché en incitant les personnes à dissimuler leurs pratiques à risque et, partant, va rendre plus difficile la prise de contact avec les programmes de prévention et de soins.

 3°) enfin, le dépistage obligatoire nuit à la crédibilité et à l'image des services de soins qui le pratiquent.

 

Plus grave encore, le dépistage obligatoire déresponsabilise l'individu puisque chacun peut penser que les autres sont séronégatifs et décourage les pratiques d'observation des précautions générales contre l'infection à VIH en donnant la fausse impression que l'on serait nécessairement averti de l'état sérologique des autres personnes, d'où un relâchement de la prudence. Par ailleurs, il envoie un message erroné à la communauté, selon lequel le VIH/SIDA est un problème de "groupes à risque" qui ne touche que les "autres" et "pas moi", ce qui renforce la peur, le rejet et la stigmatisation.

 

La seule situation où le sang est systématiquement testé concerne les dons de sang et de tissus et organes humains. Dans ce contexte, il y a un impératif de santé publique évident et une obligation légale envers le receveur.

Dans le cas de don de sang ou d'organe, le donneur sait par avance –en principe – que son sang sera testé. Au Maroc, les médecins des centres de transfusion ont été formés, par l'ALCS, aux techniques de conseil et peuvent en toute sécurité faire l'annonce des tests positifs.

     2. LE PROCESSUS DE CONSEIL ET TEST VOLONTAIRES 

Le processus de conseil et de test volontaires consiste à fournir à un individu des conseils qui lui permettront de décider en toute connaissance de cause s'il désire être informé de son statut vis-à-vis du VIH. Cette démarche doit être entièrement laissée à la libre décision de la personne concernée et être assortie d'une absolue confidentialité.

Il est important que les gens puissent accéder au conseil et test volontaire du VIH afin de connaître leur statut VIH et de bénéficier au maximum des interventions en matière de prévention et de soins. Ces interventions visent à permettre aux personnes non infectées de rester indemnes de toute infection et aux personnes infectées de planifier leur avenir, d'éviter de transmettre l'infection à d'autres personnes et de bénéficier des services de soins, de traitement et de soutien existants (figure 1).

  

Avantages d'un accès accru à la connaissance du statut VlH (10)  au niveau individuel : -          adopter ou de maintenir des comportements propres à éviter l'acquisition ou la transmission du virus -          accéder rapidement à des soins, à un traitement et à un soutien approprié pour l'infection à VIH -          pouvoir bénéficier d'interventions destinées à prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant -          mieux faire face à l'infection à VIH -          planifier son avenir   au niveau communautaire : -          réduire le déni, la stigmatisation et la discrimination qui entourent le VIH/SIDA -          mobiliser des soutiens pour des réponses appropriées

  LE CONSEIL AVANT LE TEST

Au cours de l'entretien pré-test, et de manière idéale, le médecin-conseiller prépare la personne en lui expliquant en quoi consiste un test VIH et délivre les informations concernant l'infection à VIH, les modes de contamination et les moyens de prévention.

Au cours de l'entretien, le médecin-conseiller doit adapter son langage au niveau du consultant pour engager un dialogue confiant concernant sa sexualité, ses relations, ses comportements sexuels ou relatifs à la consommation de drogues qui pourraient accroître le risque d'infection, tout en soulignant les méthodes de prévention du risque d'infection à VIH.

Il peut aussi définir les risques encourus par le client en fonction de son profil personnel. Enfin, il explique ce que peut signifier la connaissance de son statut vis-à-vis du VIH et comment faire face à cette nouvelle information.

Les personnes qui ne souhaitent pas bénéficier d'un conseil avant le test ne doivent pas se voir

refuser la possibilité de faire un test VIH de leur plein gré (par exemple, il est possible que des personnes qui ont bénéficié de services de conseil et de test volontaires désirent faire un test mais qu'elles ne veuillent pas recevoir d’avantage de conseils avant le test).

Cet entretien pré-test doit être mené individuellement avec chaque consultant. Toutefois, si un consultant désire avoir un entretien accompagné d'un partenaire ou d'un membre de sa famille, le médecin-conseiller peut accéder à sa requête mais après avoir eu avec lui un entretien individuel préalable.

Par ailleurs, au cours de cet entretien, le médecin doit expliquer clairement et de manière simplifiée la stratégie de dépistage utilisée (Elisa, tests rapides, Western Blot, etc.) et la signification des résultats (test Elisa positif/période de séroconversion…).

Il doit également annoncer le planning de cette stratégie de dépistage et fixer au consultant la date à laquelle le résultat sera prêt.

 Consentement éclairé

Avant tout test, le consentement éclairé de la personne est toujours requis et il est considéré comme une nécessité au plan éthique. En effet, si la connaissance du statut sérologique VIH peut s'accompagner de nombreux avantages, elle peut également être source de problèmes. Le consultant et le médecin-conseiller doivent être conscients des retombées sociales et psychologiques négatives que peut avoir un test de dépistage du VIH, et se préparer à y faire face.

Un test positif, en particulier, peut avoir de sérieuses conséquences. Un stress émotionnel et des troubles psychologiques peuvent être observés. La stigmatisation et la discrimination, qui peuvent revêtir de nombreuses formes, sont courantes, limitant l'accès des personnes vivant avec le VIH à des services importants -comme les soins de santé, l'emploi et le logement.

La divulgation du statut VIH peut engendrer des actes de violence, en particulier à l'encontre des femmes. C'est pourquoi toutes les instances internationales insistent sur la nécessité d'un consentement éclairé avant tout test de dépistage du VIH et tout en jugeant inacceptable le dépistage obligatoire.

Même si dans un service de conseil et de test volontaires indépendant, comme les CIDAG, la demande émane généralement du patient, le consentement éclairé reste essentiel car les patients ne sont pas nécessairement si bien informés qu'ils le paraissent ou peuvent avoir été contraints de se soumettre au dépistage du VIH (par exemple par un partenaire ou un employeur). En cas de conseil et de dépistage en couple, le consentement éclairé doit être obtenu séparément pour chacun des partenaires.

Dans le cadre des centres de dépistage anonyme et gratuit, l'obtention du consentement éclairé est confiée au médecin-conseiller qui doit s'en acquitter au même titre que toutes les autres obligations éthiques dont il a la charge. L'anonymat rend évidemment, hors de propos, tout émargement du consultant sur un formulaire de consentement écrit.

  

Consentement éclairé pour le dépistage du VIH (10)  Le consentement éclairé est l'autorisation indépendante, fondée sur des connaissances appropriées, que donne un patient ou un client à un dispensateur de soins pour qu'il procède à un test de dépistage du VIH. La relation entre le dispensateur de soins et le patient est inégale en termes de connaissance et d'expérience. C'est pourquoi il est important de fournir les informations jugées utiles par le patient, notamment au sujet des risques et des avantages individuels possibles et des options existantes. C'est alors seulement qu'un choix peut être fait en connaissance de cause. Le consentement éclairé est toujours requis pour un test de dépistage du VIH car l'infection à VIH est une maladie mortelle qui peut avoir des conséquences nuisibles pour le patient.

 

LE CONSEIL APRES LE TEST

Le conseil après le test est fondamental. Le but principal de ces séances est d'aider la personne à comprendre les résultats du test et de préparer son adaptation à son statut vis-à-vis du VIH, que celui-ci soit négatif ou positif.

 

Conseil après un test positif

Si le test est positif, le conseiller doit l'annoncer à la personne clairement et avec délicatesse, en offrant un soutien affectif et en discutant avec elle des meilleurs moyens de faire face. Le médecin doit s'assurer que le consultant a bien compris la signification d'un test positif.

Au cours de cet entretien, le conseiller peut l'informer sur les services susceptibles de l'aider à accepter sa séropositivité et à envisager l'avenir avec confiance. Il doit également l'informer des possibilités de prise en charge et du déroulement général de celle-ci.

Le médecin du CCTV n'a aucune activité de soin et aucun suivi médical ne peut être assuré au niveau des CCTV, aussi, en cas de séropositivité, le médecin du CCTV doit adresser le consultant à la structure de prise en charge la plus proche (Cf. adresses dans "Annexes"). De nombreux consultants séropositifs pour le VIH, aussi bien des structures de CTV comme les CIDAG que des cabinets privés, ne consultent pas après l’annonce et ne vont voir un médecin que des années plus tard à un stade tardif. C’est pourquoi le médecin doit convaincre le consultant de l’intérêt d’une prise en charge rapide et faciliter, autant que possible, l’accès au centre de soins.

La question de la prévention de la transmission du VIH à des partenaires sexuels non infectés ou non testés doit être également abordée. Le fait d'informer un partenaire sexuel de son statut vis-à-vis du VIH est important car il permet une sexualité à moindre risque.

Il convient cependant de signaler que cela peut se révéler impossible dans certains cas, notamment pour les femmes, qui doivent parfois faire face à des mauvais traitements ou à l'abandon si leur séropositivité vient à être connue. Cette éventualité est heureusement rare, sauf pour le cas des travailleuses du sexe dont certains clients exigent d'avoir des rapports sexuels sans préservatif. En aucun cas, le médecin n’est autorisé à prendre l'initiative d'informer qui que ce soit de l'entourage du consultant sans le consentement explicite de celui-ci.

 

Conseil après un test négatif

Le conseil revêt également une grande importance quand le résultat du test est négatif. Tandis que le client va probablement se sentir soulagé, le conseiller doit souligner différents points. Il doit aborder la question des changements de comportement susceptibles d'aider le client à demeurer séronégatif: sexualité à moindre risque grâce au recours à des préservatifs et à d'autres méthodes de réduction du risque.

Le conseiller peut également motiver le client à adopter et conserver des pratiques nouvelles, plus sûres, et l'encourager à maintenir ces changements de comportement. Au cours de la période sérologiquement muette (environ 4 à 6 semaines après  l’infection), les anticorps anti-VIH ne sont pas détectables par les méthodes de laboratoire usuelles. Ainsi, un résultat négatif reçu pendant cette période peut ne pas signifier que le client est réellement séronégatif. Il conviendra de refaire un nouveau test un à trois mois plus tard.

TECHNIQUES DE CONSEIL

Il est évidemment illusoire de vouloir aborder les techniques de conseil de façon exhaustive. Les techniques de conseil ne s'acquièrent pas en lisant des manuels et  nécessitent une formation spéciale. L'expérience et la pratique font le reste.

Simplement, est donné ici une sorte de guide général sur la manière de conduire un entretien de conseil, que ce soit en pré-test ou en post-test. Ensuite est fournie une grille d'évaluation tirée d'un guide de l'ONUSIDA⁽²⁾ qui peut servir à la fois de check-liste et de grille d'évaluation a posteriori.

Il est évident qu'il s'agit là d'un modèle général à adapter en fonction des situations et des interlocuteurs mais auquel le conseiller tentera de se conformer le plus possible.

Mais, avant toute chose, il faut préciser que les médecins-conseillers auront souvent à mener des entretiens avec des consultants issus de milieux différents, dont certains sont particuliers, comme les travailleurs du sexe ou les usagers de drogue. Il est fondamental que le médecin, comme dans sa pratique quotidienne, garde son impartialité et sa neutralité en toute occasion. Une attitude accueillante, amicale et surtout non réprobatrice est essentielle. Le médecin ne porte donc aucun jugement et doit faire preuve d'une écoute active tout en témoignant beaucoup de chaleur humaine, du respect et de la compréhension, ce qui facilitera la résolution des problèmes dans les circonstances difficiles.

En début de chaque entretien, le médecin salue le consultant avec amabilité et se présente.

Ensuite, vient la phase de collecte d'informations (raisons qui ont poussé au recours au CTV, évaluation des risques, connaissances en matière de VIH/SIDA, clarification des attentes du consultant). Le médecin doit opérer un équilibre entre les questions ouvertes amenant le consultant à s'exprimer librement et les questions fermées appelant des réponses précises et mettre à profit les silences pour permettre au client de s'exprimer et ne pas vivre ces moments de silence comme des instants de gêne. 

Un résumé des principaux points examinés est toujours souhaitable pour s'assurer qu'il n'y a pas de malentendu ni de compréhension erronée des données.

Une bonne connaissance sur le VIH de la part du médecin-conseiller est évidemment indispensable et ce d’autant que les consultants sont parfois bien informés. Les informations délivrées doivent être claires et simples en n'hésitant pas à recourir aux répétitions et en insistant sur l'information importante.

Un contrôle de la bonne compréhension est nécessaire pour dissiper les éventuels malentendus.

Un point important est que le médecin doit prendre garde aux difficultés liées aux différences de langues et s'assurer tout au long de l'entretien que les mots sont utilisés à bon escient. Les questions délicates doivent être abordées sans détour mais en tenant compte de la culture, du niveau d'éducation et des croyances (spirituelles et traditionnelles) du consultant.

La gestion appropriée de la détresse et des réactions émotionnelles du consultant reste sans doute un des points les plus délicats de ces entretiens. Le médecin ne doit pas empêcher le consultant d'exprimer ses émotions tout en veillant à ne pas verser dans une hystérie qui rendrait toute communication impossible. Sûrement plus facile à dire qu'à faire !

 Check-list et grille d'évaluation sur le contenu du conseil VIHLors de la séance de conseil avant le test :

-         Discussion des raisons de la visite                                           OUI [  ]           NON [  ]

-         Contrôle des connaissances du client sur le VIH et

les modes de transmission                                                       OUI [  ]           NON [  ]

-         Rectifications des idées fausses                                               OUI [  ]           NON [  ]

-         Appréciation du risque du consultant                           OUI [  ]           NON [  ]

-         Transmission de l'information sur le test VIH

(processus, signification des résultats possibles,

période sérologiquement muette)                                             OUI [  ]           NON [  ]

-         Vérification de la bonne compréhension                                  OUI [  ]           NON [  ]

-         Discussion des implications d'un résultat positif ou

négatif pour le client                                                                OUI [  ]           NON [  ]

-         Appréciation de l'aptitude à faire face à l'annonce

d'une séropositivité VIH                                                          OUI [  ]           NON [  ]

-         Discussion des besoins éventuels et de l'appui disponible         OUI [  ]           NON [  ]

-         Etude d'un plan de réduction du risque personnel                     OUI [  ]           NON [  ]

-         Octroi de temps pour examiner en détail les problèmes            OUI [  ]           NON [  ]

-         Consentement éclairé librement donné                                     OUI [  ]           NON [  ]

-         Discussion des modalités de suivi                                            OUI [  ]           NON [  ]

-         Suffisamment de temps pour les questions et

les éclaircissements                                                                 OUI [  ]           NON [  ]

 Lors de la séance de conseil après le test :

-         Communication claire et simple des résultats                OUI [  ]           NON [  ]

-         Octroi de temps pour "accuser le coup"                                  OUI [  ]           NON [  ]

-         Vérification de la bonne compréhension                                  OUI [  ]           NON [  ]

-         Discussion sur la signification du résultat pour le

      Consultant                                                                             OUI [  ]            NON [  ]

-    Discussion des implications sur les plans personnel,

familial et social, et notamment à qui le dire                  OUI [  ]           NON [  ]

-         Etude d'un plan de réduction du risque personnel                     OUI [  ]           NON [  ]

-         Gestion des réactions émotionnelles immédiates                       OUI [  ]           NON [  ]

-         Vérification de la possibilité d'un soutien

immédiat suffisant                                                                    OUI [  ]           NON [  ]

-         Discussion sur les soins et l'appui en continu                OUI [  ]           NON [  ]

-         Inventaire des options et des ressources                                  OUI [  ]           NON [  ]

-         Revue des projets, des intentions et des

mesures immédiates                                                                OUI [  ]           NON [  ]

-         Discussion des possibilités de suivi

et aiguillage, si nécessaire                                                         OUI [  ]           NON [  ]

  COUNSELLING DESTINE A DES GROUPES PARTICULIERSLes éléments fournis ci-haut constituent un canevas général destiné à guider les médecins dans leur pratique quotidienne du CTV. Il est évident que des adaptations seront nécessaires en fonction du consultant et qu'une séance de conseil destiné à un jeune est différente de celle avec une professionnelle du sexe ou un couple sur le point de se marier.Certains groupes de population, reconnus comme plus vulnérables à l'infection à VIH/SIDA que le reste de la population et ce pour diverses raisons, méritent une mention particulière. Les couples

Le conseil et le test volontaires peuvent être fournis à des couples qui souhaitent participer à des sessions ensemble, avant et après le test. Cette approche s'est avérée bénéfique dans certains pays ⁽⁹⁾.

Au cours du conseil avant le test, les couples peuvent énoncer ce qu'ils se proposent de faire en fonction des résultats du test et se préparer ainsi aux résultats. L'annonce du résultat doit se faire séparément. Si l'un des deux partenaires ne souhaite pas que le médecin révèle le résultat de son test à l'autre partenaire, il faut respecter ce choix. Dans tous les cas, la communication du statut sérologique d'un partenaire à l'autre ne peut se faire sans l'accord de la personne concernée.

Le conseil après le test doit aider le couple à comprendre les résultats du test VIH et ce que cela implique dans leur vie de tous les jours (d’autant que des résultats séro-discordants  entraînent souvent des conflits). De même, le conseil permet d'aider les couples à accepter des pratiques sexuelles plus sûres, afin d'éviter la transmission du VIH au partenaire non infecté.

Le conseil VIH à des couples peut également s'inscrire dans le cadre des conseils pré-matrimoniaux. A noter qu'au Maroc, conformément à la législation, le test VIH n'est pas du tout obligatoire pour la délivrance d'un certificat prénuptial. Ce dernier ne comporte qu'un simple examen clinique et aucun examen biologique n'est exigible.

 Les professionnel(le)s du sexe

Le conseil et le test volontaires destiné aux professionnel(le)s du sexe doit prendre en compte les problèmes liés à la stigmatisation et à l'illégalité associés à leur activité qui est le plus souvent un moyen de subsistance. Toute attitude moralisatrice ou réprobatrice est évidemment à bannir. Le conseiller doit aider les professionnel(le)s du sexe à trouver des manières de contourner ou de réduire les obstacles auxquels ils se heurtent lorsqu'ils essaient de réduire le risque. En effet, les professionnel(le)s du sexe peuvent être soumis(es) à des pressions considérables pour se livrer à des activités particulièrement risquées (par exemple, des relations sexuelles sans préservatif), que ce soit pour des motivations financières ou par la coercition exercée par un client ou un souteneur. Les conseillers doivent comprendre ces enjeux et les garder à l'esprit.

Le conseil destiné aux professionnel(le)s du sexe peut s'avérer un exercice délicat, aussi est- il toujours conseiller de travailler en étroite collaboration avec les organisations communautaires (lorsqu'elles existent) qui assurent la prévention auprès de ce public particulièrement vulnérable.

 Les jeunes

Les adolescents constituent un groupe particulièrement vulnérable à l'infection à VIH. Les services de conseil et de test volontaires doivent prendre en compte certains aspects particuliers concernant les jeunes pour être efficaces. Ainsi, il faut considérer le contexte social dans lequel évoluent les jeunes avec, par exemple, l'influence très forte de la pression exercée par les pairs (notamment en ce qui concerne la consommation de drogues ou d'alcool) qui peut être un facteur empêchant le jeune d'adopter des pratiques non à risque. Les jeunes gens sont également en phase de construction de leur identité sexuelle et peuvent parfois éprouver des difficultés à se projeter dans l'un des modèles de sexualité proposés par le médecin-conseiller. Par ailleurs, pour les jeunes filles, il faut profiter de la consultation de CTV pour aborder des sujets qui les préoccupent plus, comme la contraception.

Le vocabulaire utilisé ne doit pas être technique et rester simple à comprendre. Le médecin-conseiller doit constamment s'assurer qu'il n'y a pas de compréhension erronée des informations, surtout qu'à cet âge, certaines notions, notamment sexuelles, peuvent être encore floues (préciser si le "rapport sexuel" est avec ou sans pénétration, sexe "oral", etc.).

Les jeunes peuvent avoir recours aux services de CTV sans l'accord de leurs parents à partir de leur majorité sexuelle.

 Les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes

Le conseil destiné aux hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes doit prendre en compte le stress généré par l'interdiction légale et religieuse qui frappe l'homosexualité. Une attitude neutre de non-jugement est nécessaire pour mettre en confiance ces consultants qui font partie des groupes les plus vulnérables face à l'infection à VIH. Le discours du médecin doit être clair et doit insister sur le fait que les rapports sexuels par voie anale, non protégés, sont beaucoup plus à risque que ceux par voie vaginale en raison de la fragilité plus importante de la muqueuse anale par rapport à la muqueuse rectale. Des éclaircissements doivent également être donnés sur les produits lubrifiants qui doivent être à base d'eau et ne pas contenir de produits dégradant le latex (huile, agents chimiques des crèmes du commerce, etc.).

 Conseil en cas de test rapide

L'utilisation de tests rapides permet la remise du résultat dans la demi-heure qui suit l'entretien pré-test. Cette rapidité a l'avantage de réduire la durée d'attente classique (de plusieurs jours) et qui constitue, selon plusieurs études ⁽¹¹⁾ , l'un des principaux facteurs de découragement des consultants et l'une des rasions pour lesquelles ceux-ci renoncent à revenir chercher leur résultat.

Toutefois, la rapidité de ces tests doit pousser les médecins-conseillers à plus d'insistance sur les principaux messages de prévention. En effet, dans un dépistage classique (n'utilisant pas les tests rapides), il s'écoule plusieurs jours entre le counselling pré-test et celui post-test, ce qui permet au consultant de réfléchir éventuellement sur les messages qui lui ont été délivrés, de les assimiler et de préparer pour la consultation post-test les questions sur les points restés obscurs. Or, en cas de test rapide, cette période de réflexion n'existe pratiquement plus. Le conseiller doit donc s'efforcer d'être le plus clair possible et insister sur les points importants (validité du résultat dans le temps, période de séroconversion, signification d'un résultat négatif, d'un résultat positif), tout en laissant la possibilité aux consultant de revenir plus tard juste pour demander les éclaircissements qu'ils désirent.

Par ailleurs, les médecins qui auront à recourir à ce genre de tests devront bénéficier obligatoirement d'une formation adéquate pour éviter tout risque d'erreur dans l'interprétation des résultats.

                           3. AMENAGEMENT ET EQUIPEMENT D'UN CENTRE DE CONSEIL ET TEST VOLONTAIRE

 

 

AMENAGEMENT

Pour garantir la réussite d'un centre de conseil et test volontaire (CCTV), l'emplacement de celui-ci et sa conception sont importants à considérer. En effet, le CCTV doit se situer dans un endroit accessible tout en restant discret pour ne pas décourager les plus timides des consultants ou ceux qui ne veulent pas se risquer à être vu entrant ou sortant du centre. La conception des locaux doit pouvoir assurer un maximum de confidentialité.

 

Accessibilité

Le site du CCTV doit être accessible aux populations auxquelles il est destiné. Il doit être facile d'accès tout en restant discret. En effet, la discrétion reste un atout majeur du succès d'un CCTV. Les CCTV situés à l'intérieur d'une structure sanitaire officielle (dispensaires, hôpitaux) sont à éviter autant que possible, les personnes désirant se faire tester étant méfiantes vis-à-vis du cadre "officiel" d'un site intrahospitalier. De plus, il peut exister des difficultés d'accès aux sites intrahospitaliers où les horaires des visites sont généralement réglementés.

 

Organisation de l'espace

Le site doit idéalement comporter une salle d'accueil, une salle d'attente et la salle de consultation. En cas de manque de place, les espaces d'accueil et d'attente peuvent être regroupés ensemble mais la salle de consultation doit être fermée et isolée du reste. en se basant sur le principe du cloisonnement : la salle d'attente ne doit pas se trouver sur un trajet de va-et-vient (exemple, un couloir), les consultants ne doivent pas être obligés de se mêler aux autres usagers.

Il est préconisé d'effectuer les prélèvements de sang dans la salle-même de consultation, cela évite les déplacements inutiles du consultant. Toutefois, on peut prévoir une salle de prélèvement indépendante, à condition qu'elle soit située à proximité immédiate de la salle de consultation.

 

Intimité et discrétion

Les locaux dédiés aux CCTV doivent offrir une intimité totale. En effet, des sujets aussi délicats que la sexualité sont abordés au cours de l'entretien, et il est difficile à un consultant de se confier s'il ne trouve pas l'intimité et la discrétion adéquates.

Si le CCTV est situé à l'intérieur d'une association, il est conseillé de réserver les horaires de fonctionnement du CCTV uniquement à cette activité et de ne pas permettre l'accès de l'association aux personnes qui ne viennent pas pour le test. Les consultants qui souhaitent avoir également une activité associative peuvent revenir ensuite, en dehors du cadre de dépistage, visiter l'association mais pendant les horaires des consultations le cloisonnement des activités de dépistage est fortement conseillé.

Personnel nécessaire

Une personne doit être à l'accueil. C'est elle qui reçoit les consultants, les renseigne et les fait patienter dans la salle d'attente. Cette fonction d'accueil doit être remplie par un volontaire dûment formé (formation initiale des volontaires et formation de counselling et d'écoute). Le volontaire de l'accueil doit être au courant de toutes les procédures et posséder toutes les informations pratiques (horaires d'ouverture, délais de réponse, exigences d'anonymats…). Dans les structures possédant une secrétaire en permanence, celle-ci peut accueillir les consultants à condition qu'elle ait reçu les formations nécessaires. Attention, celle-ci ne doit toutefois pas avoir accès aux résultats et, en aucun cas, elle n'aura à les remettre ou à les annoncer. Enfin, en dehors des médecins conseillers, le centre peut se doter d'un infirmier qui peut pratiquer les prélèvements de sang et gérer le circuit des échantillons de sang.

  

EQUIPEMENT

MobilierLe mobilier devra comprendre le bureau du médecin, une chaise confortable pour le consultant et un fauteuil de prélèvement avec, éventuellement, un chariot à prélèvement. Ces deux derniers ne sont évidemment pas indispensables; si les sources de financement du CCTV ne le permettent pas comme c'est souvent le cas, une simple chaise confortable et une table propre peuvent faire l'affaire. Il est préférable de ne pas avoir de table d’examen inutile dans le cadre du dépistage. Les prélèvements étant généralement pratiqués dans la même pièce, celle-ci disposera d’un lavabo. Lorsque, comme c’est souvent le cas, les prélèvements sont centrifugés sur place, le CCTV devra disposer d’une petite paillasse ou d'un plan de travail.Enfin, il ne faut pas oublier que les consultants arrivent généralement stressés et tendus, c'est pourquoi le CCTV doit constituer un cadre agréable et chaleureux qui aide à la détente. De plus, il faut s'attacher à humaniser ce cadre en le décorant d’affiches "positives" sans message culpabilisant ou image effrayante.

 

Matériel

Le CCTV doit comporter le matériel nécessaire pour prise de sang. Il est listé dans le tableau n°1.

Le matériel doit être le plus sûr possible. Ainsi, il faut abolir les seringues classiques au profit des aiguilles à monter sur adaptateur (type "Vacutainer") beaucoup plus sûres d'utilisation. Les règles les plus élémentaires de sécurité devront évidemment être respectées.

Idéalement, le centre doit être équipé d'un incinérateur d'aiguille qui permet d'incinérer l'aiguille avec laquelle la prise de sang a été faite avant de la placer dans le container à aiguilles usagées, évitant tout risque de blessure accidentelle.

Si les prélèvements ne peuvent être adressés au laboratoire après chaque consultation, le CCTV peut également comporter un réfrigérateur pour stockage des tubes et une centrifugeuse. L'utilité de ces appareils est abordée dans le chapitre "Logistique".

  Tableau n°1 – Matériel médical dont doit disposer un centre de CTV Matériel multi-usages

Chariot à prélèvement

Tambour

Haricot

Garrot

Alèse

Incinérateur d'aiguilles

            Glacière isotherme pour transport des prélèvements

 Matériel consommable

Aiguilles et capuchons adaptateurs

Tubes secs sous vide

Compresses

Sparadraps

Alcool ou tout autre désinfectant

  

Par ailleurs, le centre de dépistage doit être équipé d'un appareil de télécopie (fax). Le fax permet de recevoir des résultats rapidement. Les garanties de sécurité doivent toutefois être réunies avant l'utilisation de ce moyen de communication (accès réservé au personnel autorisé, médecins et secrétaire).

 

Déchets

Le container à aiguilles usagées est absolument indispensable, de même q'un container pour les objets non contondants souillés par le sang (coton, compresses, etc.). Les déchets non contondants et non souillés de sang peuvent être mis dans des sacs poubelles et envoyés à la décharge publique.

Les containers d'aiguilles usagées, une fois pleins doivent être remis pour incinération au Bureau Municipal d'Hygiène dont  relève le CCTV contre un reçu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      

 

  

4. FONCTIONNEMENT D’UN CENTRE DE CONSEIL ET TEST VOLONTAIRE

  

Dans ce chapitre, vont être abordés les points pratiques garantissant la bonne marche d'un centre de conseil et test volontaires. Il est clair que chaque centre devra les adapter à ses particularités géographiques et humaines, en fonction des besoins et des possibilités offertes, en fonction des moyens également.

 

Choix des horaires

Les horaires doivent être aménagés de façon à satisfaire le plus grand nombre. L'idéal étant d'assurer des consultations en fin d'après-midi (à partir de 17h30) pour permettre aux salariés d'en profiter ou alors le samedi matin.

Les horaires doivent être souples et si plusieurs consultations sont assurées par semaine, on peut éventuellement de varier les horaires d'un jour à l'autre de façon à permettre au plus grand nombre d'en profiter. Ex: lundi de 17h30 à 19h30, mercredi de 14h30 à 16h30…Le plus important est la constance : il faut se tenir aux horaires annoncés car, en effet, rien n'est plus perturbant que des horaires qu changent sans cesse.

Les horaires choisis doivent être largement communiqués au public. Ils doivent être affichés sur la porte d'entrée de la structure qui abrite le conseil et test volontaires. On peut également les afficher dans des endroits publics, comme les pharmacies, les cabinets médicaux, les centres de santé, après accord des responsables bien entendu.

Lorsque le site de dépistage fait partie d'un projet particulier de prévention, comme la prévention de proximité destinée aux travailleuses du sexe, il est conseillé de réserver un jour au public cible du projet. En effet, les nombreuses expériences de l'ALCS en ce domaine, notamment auprès des travailleurs et travailleuses du sexe, ont montré que ce public préférait se rendre aux consultations de dépistage à des moments de faible affluence.

 

Système de rendez-vous

Ce système a l'avantage d'éviter une trop longue attente, cependant il se heurte au problème de l'anonymat. En effet, comment donner des rendez-vous à des consultants qui jamais ne divulgueront leur identité. Aussi, ce système est-il à écarter.

 

Anonymat

Le CTV peut se faire de manière anonyme ou non. L'anonymat permet sans aucun doute d'attirer plus de consultants et plus spécialement ceux faisant partie des groupes les plus vulnérables (travailleuses du sexe, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, etc.). En effet, la garantie de l'anonymat permet à ces consultants de dépasser la peur des discriminations ou de représailles judiciaires. C'est pour cela, qu'au niveau des CIDAG de l'ALCS, l'anonymat a été érigé en règle.

EN cas de dépistage anonyme, aucune pièce d'identité ne doit être demandée aux consultants. Au cours de l'entretien, le médecin ne doit pas leur demander de révéler leur identité sauf s'il est amené, après le résultat du test, à leur établir une fiche de liaison vers un centre de santé ou vers un centre de prise en charge.

A chaque consultant qui décide de faire le test, le médecin doit attribuer un numéro d'anonymat. Le plus simple et le plus pratique est de suivre l'ordre numérique et de recommencer chaque début d'année. Le premier consultant de l'année 2004 se verra attribuer le n°1/04, le deuxième 2/04…le trois cent cinquante deuxième le numéro 352/04, et ainsi de suite…

Le médecin doit s'aider d'un registre où il note au fur et à mesure les numéros d'anonymat qu'il attribue (surtout si plusieurs médecins assurent des consultations dans le même CIDAG) de sorte à ne pas attribuer plusieurs fois le même numéro, ce qui peut avoir parfois des conséquences désastreuses.

Le numéro d'anonymat est également porté sur le tube de sang, sur le bon de demande de test et sur une carte remise au consultant. Cette carte doit comporter l'adresse et le numéro de téléphone du CIDAG.

Le résultat ne peut être remis que sur présentation de cette carte d'anonymat selon le principe simple mais imparable de "une carte = un résultat". Ne jamais remettre un résultat à une personne qui présente par exemple deux cartes, la sienne et celle de son ami ou partenaire par exemple ou à une personne qui a perdu sa carte même si elle prétend se rappeler parfaitement de son numéro d'anonymat.

 Fiche de renseignements

Classiquement, les consultants étaient invités à remplir une fiche de renseignements anonyme dans laquelle ils devaient fournir un certain nombre d'informations, notamment sur leur niveau socio-culturel, leurs pratiques sexuelles, leurs connaissances en matière de SIDA et de sexualité…Le but de cette fiche était évidemment de recueillir un maximum d'informations utiles permettant tout d'abord d'identifier la population qui a recours aux services de conseil et test volontaires et d'en dresser le profil. Et, partant de là, définir les stratégies futures de ces centres pour en améliorer l'efficacité au maximum.

Cette fiche a été supprimée depuis quelques années au niveau des CIDAG de l'ALCS en raison d'un certain nombre de problèmes posés. En effet, le fort taux d’analphabètes parmi les consultants ⁽¹²⁾ avait poussé l'ALCS à supprimer cette fiche. Les consultants illettrés  étaient obligés de la remplir avec l’aide d’un volontaire, certains refusait de le faire, d’autres étaient gênés, mal à l’aise et, au total, les réponses obtenues étaient biaisées ou tout simplement fausses.

Par ailleurs, les consultants peuvent s’estimer agressés par les renseignements qu’il leur est demandé de fournir, renseignements qui portent sur leur sexualité et leur intimité et penser que la fiche fait double emploi avec la consultation médicale pré-test.

Le résultat de la suppression de cette fiche est que, aujourd’hui, pour définir les orientations et les stratégies, se trouve-t-on face à un manque d’informations sur les structures des consultants et leurs demandes. En France, où la fiche a également été supprimée, un travail de réflexion dans ce sens a été amorcé par les différents acteurs du dispositif de dépistage anonyme et gratuit mais il ne donnera de résultats que dans quelque temps ⁽¹³⁾ .

En attendant, le recueil d’informations "minimum" (âge, sexe, antécédents de test VIH) doit être poursuivi par tous les centres de conseil et test volontaires. Il permet de dresser ne serait-ce qu’une trame du type de consultants ayant recours à ces services.

 

Coordination

L'activité du centre de conseil et test volontaires doit être supervisée par un médecin, dit "coordinateur", fortement impliqué dans l'activité de dépistage. La nécessité d'avoir un médecin coordinateur se fait surtout sentir lorsque plusieurs médecins se relaient au même centre.

Le coordinateur assure plusieurs tâches, il lui incombe notamment de veiller au bon déroulement des activités de dépistage en général, en fixant avec les autres médecins les horaires et jours de consultation et en contrôlant les retards et les absences

La responsabilité du matériel et l'état des stocks du consommable sont de son ressort. Il doit veiller à ne pas tomber en rupture de stock d'un produit.

Il doit rédiger, chaque année, un bilan d'activité du centre (au minimum, les statistiques habituelles : nombre de consultants, nombre de résultats positifs, âge, sexe, comparaison avec l'année précédente, principales difficultés rencontrées et évolutions constatées dans la fréquentation du centre). Ce bilan sert à présenter le travail fourni et à justifier éventuellement des dépenses engagées auprès d'un bailleur de fonds, du ministère de la santé, etc.

Le coordinateur, en accord avec les autres membres de l'équipe, doit anticiper les évènements importants et prévoir leur programme à l'avance (dans la mesure du possible). Les principaux évènements marquants d'un CIDAG sont la journée du 1^er décembre et les changements d'horaire du  Ramadan et du mois d'Août.

Enfin, le coordinateur est le principal interlocuteur de l'association pour ne pas entraîner de dilution de responsabilité ni de perte d'information qui survient inévitablement quand les interlocuteurs se multiplient !

 

Bilan d'activité annuel

Le coordinateur du centre de conseil et test volontaires a la charge de rédiger un bilan d'activité annuel. Ce bilan dresse le profil des consultants ayant eu recours aux services du centre et permet de suivre l'évolution de l'activité d'année en année. Les grandes tendances sont ainsi analysées (exemple : féminisation des consultants) et le centre pourra faire des prévisions et adapter ses services en fonction de ces tendances.

Le recueil des informations se fait pendant la consultation (voir plus haut le problème des fiches de renseignements écrites) et à partir du registre des consultations qui doit être régulièrement mis à jour.

Les informations minimum à recueillir sont :

-         âge moyen des consultants

-         sex-ratio

-         nombre de consultations

-         nombre de tests

-         nombre de tests positifs

-         nombre de tests récupérés

-         âge et sexe des consultants ayant eu un test positif

Cette liste n'est évidemment pas exhaustive et le coordinateur pourra adjoindre toute information dont il  dispose et qu'il juge utile.

Ce rapport d'activité annuel devra être transmis au PNLS et aux éventuels bailleurs de fonds du centre.

 Déclaration des infections à VIHEn cas de séropositivité, aucune déclaration ne sera faite par le médecin du CIDAG, celle-ci sera faite par le service hospitalier qui prendra en charge la personne. En effet, la fiche de déclaration nécessite d'avoir des renseignements complémentaires dont seul le médecin traitant de la personne dispose. De plus, cela évite les doublons qui pourraient fausser les statistiques. Recrutement et sélection des médecins conseillers

Selon la législation marocaine, seuls les médecins sont habilités à prodiguer un conseil et test volontaires pour le VIH. Ils peuvent être aidés par un infirmier pour le prélèvement, par un psychologue pour le soutien psychologique des consultants ou tout autre intervenant qu'ils jugent utile mais la consultation de dépistage nécessite obligatoirement d'être menée par un docteur en médecine.

Les candidats à une fonction de conseil et test volontaires doivent satisfaire un certain nombre de critères. Tout d'abord, l'expérience a prouvé que les conseillers qui sont motivés pour ce genre d'activité, auront plus de chances de réussir et d'être appréciés par les consultants ⁽⁹⁾ . La demande doit venir du médecin lui-même et l'activité de CTV ne doit pas constituer une obligation souvent vécue comme une corvée. De plus, les personnes réellement motivées sont plus faciles à fidéliser et gardent leur activité de CTV plus longtemps que les autres.

Le travail de première approche d'un coordinateur d'un centre de CTV qui souhaite recruter
des conseillers consiste idéalement en l'information des médecins locaux des activités du centre et la présentation du travail effectué. Il peut ensuite proposer à ces médecins de rejoindre l'équipe de CTV du centre.

Un autre aspect du CTV dans notre pays est son caractère gratuit. Les médecins qui exercent le conseil VIH sont des bénévoles et doivent prendre sur leur temps professionnel ou de loisir pour venir exercer leurs fonctions de conseiller, ce qui peut être considéré comme contraignant pour les médecins qui ne sont pas réellement motivés ou qui ont été obligés de faire du CTV par leur hiérarchie.

Le recrutement et, surtout, la fidélisation des médecins conseillers constitue un véritable problème auquel doivent faire face les centres de CTV. En effet, outre l'absence de rémunération des conseillers, on assiste dans notre pays à une grande mobilité des médecins qui changent souvent de lieu d'affectation. Cette mobilité du personnel médical ne permet pas de le fidéliser avec, pour conséquence, la fermeture de certains centres par manque de médecins (Cf. chapitre Les CIDAG : expérience de l'ALCS).

 Formation des conseillers

Une formation adéquate des conseillers est nécessaire avant toute activité de CTV. En effet, si les médecins reçoivent pendant leurs études médicales une information scientifique de base concernant l'infection à VIH, ils peuvent toutefois garder des préjugés vis-à-vis des personnes infectées par le VIH ou être mal à l'aise face à certaines questions dont ils sont censés discuter avec leur consultant, comme les pratiques sexuelles ou le sexe en dehors du mariage. Ces dernières peuvent être contraires à leurs propres convictions religieuses ou personnelles. C'est pourquoi une formation s'impose dans tous les cas. Elle doit leur permettre, en outre, d'acquérir les nouvelles compétences dont ils auront besoin pour mener à bien l'activité de conseil VIH en leur délivrant une information de base sur le rôle et le processus du conseil avant le test, après le test et le suivi.

Un exemple de plan de formation est donné en annexe I. Ce modèle de formation comprend une partie théorique, et une partie pratique. La partie théorique porte notamment sur des rappels scientifiques et médicaux, comme l'épidémiologie, la virologie, la prise en charge…La partie pratique, la plus importante, se déroule sous forme d'ateliers, de jeux de rôle et de simulations. Le but en est de recréer les conditions d'une consultation réelle et permettre aux participants de s'exprimer en donnant libre cours à leurs angoisses et appréhensions vis-à-vis de la fonction qu'ils sont appelés à exercer. L'animateur doit alors redresser le tir et aider tout un chacun à surmonter ces obstacles. Il ne faut pas oublier, en fin de formation, de présenter aux participants l'organisation de la prise en charge de l'infection à VIH au Maroc et de leur donner toutes les informations utiles sur les circuits du prélèvement et des résultats et sur le circuit de prise en charge.

La formation doit être prodiguée par des spécialistes formés aux techniques d'animation et de modération de tels ateliers.

Mais la formation des médecins conseillers ne s'arrête pas là; en effet, la nécessité de sessions de recyclage et d'une formation continue est largement reconnue, d'autant que les connaissances en matière de VIH/SIDA évoluent rapidement et les conseillers sont tenus d'actualiser leurs connaissances.

 Réunions de régulationDe nombreuses études ont montré que les professionnels de santé qui exercent le conseil VIH subissent un certain stress psychologique ⁽²⁾ en rapport notamment avec l'angoisse de l'annonce d'un résultat positif. De même, les propres appréhensions du médecin et angoisses vis-à-vis du VIH peuvent également remonter à la surface ⁽¹⁴⁾.Cette situation peut être efficacement combattue par l'organisation de réunions de régulation, selon une périodicité à définir, par exemple, tous les mois ou tous les trimestres en fonction du volume d'activité du centre. Ces réunions sont l'occasion de réunir tous les médecins du centre et de les faire parler de leur expérience propre. Il s'agit, en définitive, d'un "groupe de parole" permettant d'évacuer le stress.Par ailleurs, ces réunions peuvent également être l'occasion de faire le point sur les activités du centre, de se tenir informé des projets en cours et à venir et de prendre les décisions qui nécessitent l'avis de tous. Promotion des centres de conseil et test volontaires

La promotion du CTV doit faire partie intégrante de tout programme de lutte contre le SIDA. Le Plan Stratégique National de lutte contre le SIDA pour 2002-2004 inscrit effectivement le CTV parmi les actions préventives prioritaires. Cependant, les centres de CTV restent très peu connus du grand public malgré quelques campagnes d'affichage menées par l'ALCS et quelques insertions publicitaires dans la presse. Aucun spot télévisé ou radiodiffusé vantant les mérites du CTV n'a été diffusé.

Selon une étude menée par l'ALCS au CIDAG de Casablanca sur 2 ans ⁽⁷⁾, seuls 20% des consultants ont appris l'existence du CIDAG de Casablanca par la presse, contre 43% par un volontaire et 29% par un ami. Dans une société où l'analphabétisme concerne plus de la moitié de la population, une campagne d'affichage ne peut apporter de toute façon que des bénéfices limités. Le média idéal pour communiquer l'information à cette importante tranche de la population est sans conteste la télévision et la radio qui, malheureusement, restent encore presque totalement hermétiques aux problèmes du SIDA en général  exception faite du 1^er décembre, journée mondiale de la lutte contre le SIDA. Or, la prévention ne se fait pas qu'un seul jour par an…

Les responsables des centres de CTV peuvent agir à l'échelle locale en essayant de faire connaître leur centre et les services qu'il offre. Disposer des affiches dans des lieux de passage, comme les pharmacies, les cabinets médicaux, dans les établissements scolaires pour atteindre les jeunes, peut contribuer à la promotion du CTV. De même, l'information des confrères de la région qui peuvent, le cas échéant, orienter les personnes désirant se faire tester vers le centre de CTV.

Toutes les initiatives restent les bienvenues en attendant des campagnes nationales audiovisuelles.

 Financement

Le financement des centres de CTV reste l'un des principaux obstacles à la généralisation de ce genre de services dans le pays.

Actuellement, les centres de CTV qui existent sont mis en places par des ONG, comme les CIDAG de l'ALCS. Ce sont des centres indépendants des infrastructures hospitalières, situés le plus souvent dans le local-même de l'association. Tous les frais de fonctionnement de ces centres sont à la charge de l'association (électricité, eau, téléphone, secrétariat, matériel médical multi-usages et consommable, papeterie, etc.), ce qui représente une charge lourde à couvrir. L'Etat prend en charge le coût des tests biologiques qui sont réalisés, selon les zones, par les laboratoires provinciaux, les centres de transfusion sanguine ou l'Institut National d'Hygiène.

La recherche de fonds pour subvenir aux dépenses de fonctionnement des CIDAG constitue l'une des principales préoccupations de l'ALCS (Cf. chapitre Les CIDAG : expérience de l'ALCS).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                   5. LOGISTIQUE  

Le succès d'un centre de conseil et test volontaires dépend en grande partie de l'efficacité du circuit du prélèvement. En effet, depuis la prise de sang  jusqu'à la remise du résultat, les procédures doivent être bien codifiées et connues, le rôle de chacun bien défini pour éviter les retards et les erreurs, source de perte de confiance du public vis-à-vis de la structure de conseil et test volontaires.

 Stockage des prélèvements

Une fois le prélèvement effectué, le numéro d'anonymat est attribué (Cf. chapitre Fonctionnement d'un centre de CTV) et reproduit sur le tube (écrit à la main ou sur une étiquette pré-établie). Le tube est mis ensuite dans un réfrigérateur ou dans une glacière isotherme.
A la fin de la consultation, tous les tubes sont acheminés au laboratoire qui effectue les ELISA. Si la consultation se termine après l'heure de fermeture du laboratoire, les tubes peuvent passer la nuit dans le réfrigérateur ou la glacière isotherme et seront déposés le lendemain matin à la première heure.

Si le laboratoire est loin du site de dépistage (autre ville par exemple), les prélèvements peuvent être groupés et acheminés une ou deux fois par semaine selon les possibilités financières et matérielles du centre de dépistage. Dans ce cas, la centrifugation des prélèvements est obligatoire pour garantir la validité des tests biologiques. Ainsi, à la fin de chaque consultation, le médecin doit centrifuger les prélèvements et recueillir les sérums en prenant garde de ne pas se tromper entre les numéros et les tubes. Les sérums ainsi recueillis sont ensuite stockés dans le réfrigérateur en attendant l'envoi au laboratoire.

Il est clair que des situations inédites non envisagées dans ce chapitre peuvent se présenter. Les médecins des CIDAG devront y faire face en gardant à l'esprit la priorité de préserver les prélèvements sanguins. En effet, rien n'est plus désagréable et stressant pour un consultant que d'avoir à se refaire piquer pour un nouveau prélèvement.

En cas de Western Blot, tous les prélèvements doivent être envoyés pour l'instant à l'Institut National d'Hygiène, à Rabat, seul laboratoire à pratiquer ce genre d'analyse. La procédure est un peu particulière et fait l'objet d'un chapitre à part, plus loin.

 Acheminement des tubes

Les tubes sont transportés dans une glacière isotherme et déposés au laboratoire contre signature sur le cahier de liaison. Celui-ci doit mentionner les numéros des tubes déposés, la date de dépôt et la personne qui a réceptionné les prélèvements. Une case supplémentaire est prévue pour la date de remise des résultats.

L'acheminement des tubes doit être confié à une seule et même personne (le médecin, la secrétaire, le coursier) qui doit en être responsable : cela évite, d'une part, la dilution des responsabilités ("je pensais que c'était toi qui devait déposer les tubes!") et, d'autre part, permet de personnaliser les relations avec le laboratoire dont les employés ont toujours affaire à la même personne. Ceci est également valable pour la récupération des résultats.

Si le laboratoire est éloigné du site du CTV, les prélèvements sont envoyés par messagerie ou par le moyen du transport des prélèvements de la délégation du ministère de la santé. Le médecin responsable du CCTV devra alors planifier le transport des tubes de son CCTV avec les personnes compétentes.

 Récupération des résultats

Les résultats des ELISA doivent être remis à la personne qui dépose les tubes. Les résultats, imprimés sur papier à en-tête du laboratoire, doivent être entourés de la plus grande confidentialité. Seuls y ont accès les médecins conseillers. Ils doivent être placés, dès arrivée au CCTV, sous clef et aucun autre volontaire ne doit y avoir accès.

 Archivage des résultats

Les doubles des résultats et les résultats non remis doivent être archivés par année. Ces archives doivent également être gardées sous clef et l'accès en être réservé aux médecins responsables.

 Cas particulier des prélèvements pour Western Blot

Les prélèvements destinés à subir un Western Blot de confirmation sont, pour l'instant, centralisés à Rabat, à l'Institut National d'Hygiène (INH). Sous peu, des centres régionaux vont démarrer les tests du Western Blot, ce qui permettra de leur envoyer directement les tubes de sang.

L'envoi de tubes de sang à l'INH (ou ailleurs) doit répondre à quelques exigences de sécurité et de sûreté. Il s'agit de garantir l'arrivée des prélèvements intacts au laboratoire tout en prenant en compte la sécurité des transporteurs.

Première règle de base, avant tout envoi de prélèvement, il faut d'abord prendre contact avec les personnes concernées à l'INH (coordonnées en annexe) et les prévenir de l'envoi. Le (ou les tubes) à adresser est placé dans un emballage hermétiquement fermé. Choisir dans la mesure du possible un tube en plastique plutôt qu'en verre. Le tube doit être bien fermé. Il est placé dans un petit emballage rigide (exemple : une petite boîte en plastique, genre  "Tupperware"). L'emballage  (ou le "Tupperware") doit être hermétiquement fermé par une bande de scotch d'emballage. Mettre dans la boîte la ou les demandes d'examen. Celle-ci doit comporter les coordonnées exact du centre de test et conseil volontaires avec le numéro de fax où l'INH devra adresser les résultats.

Le tout est à envoyer par poste rapide, plus efficace que les autres services de messagerie rapide.

                     6. STRUCTURES ET CIRCUIT DE PRISE EN CHARGE  

L’infection par le VIH est une maladie chronique, relativement récente au Maroc et de ce fait encore mal connue de la majorité des médecins. Son suivi et son traitement sont complexes  et nécessitent une véritable spécialisation et une mise à jour constante des connaissances au sujet des nouvelles molécules, des nouveaux protocoles thérapeutiques, des nombreux effets secondaires des ARV, des moyens d’obtenir une bonne observance des traitements et d’éviter l’émergence des résistances. L’évaluation de l’efficacité, de la tolérance et de l’observance du traitement antirétroviral et du traitement prophylactique des infections opportunistes nécessite un suivi régulier et spécialisé. Par ailleurs, la chronicité de la maladie, sa gravité et la durée indéfinie du traitement  nécessite  une prise en charge psychosociale.

 

Pour toutes ces raisons cette prise en charge ne peut être correctement assurée que par un médecin ayant bénéficié d’une formation dans ce domaine. Pour l’instant, au Maroc, les médecins répondant à cette exigence sont les médecins des centres d’excellence et les médecins référents de certains hôpitaux de province.

En attendant la formation d’autres médecins, notamment dans le secteur privé, c’est à ses médecins que doit être confiée la prise en charge des patients atteints d’infection à VIH.

 

Le suivi des malades ne peut être assuré qu’au prix de consultations répétées et parfois d’hospitalisations et  ne peut ce concevoir que dans des structures adaptées et en grande partie dédiée à cette activité.  Pour la prise en charge des problèmes sociaux et  psychologiques, le médecin praticien doit, idéalement, être aidé par une assistante sociale et  des volontaires d’associations de lutte contre le sida. Il veillera toutefois au respect du secret médical par ses collaborateurs, qu’ils appartiennent ou non au corps de la santé.

 

Rappelons que les soins sont gratuits pour les patients atteints d’infection à VIH et ce y compris dans les CHU.     

 STRUCTURES DE PRISES EN CHARGEHospitalisation Hospitalisation classique 

L’hospitalisation dans une structure de soins publique ou privée est nécessaire pour la prise en charge des infections opportunistes sévères et des cancers ainsi que pour les soins palliatifs chez les malades en fin de vie.  Les malades infectés par le VIH doivent être hospitalisés, dans les mêmes salles que les malades non infectés par le VIH. L’isolement n’est nécessaire qu’en cas de pathologie contagieuse telle qu’une tuberculose avec BK positif.  Le matériel piquant ou contendant qui a servi pour les malades doit être mis directement dans des conteneurs.

 

Hôpital de jour  

L’hôpital de jour (HDJ)  permet de dispenser aux malades des soins pendant la journée et leur évite de passer la nuit à l’hôpital. L’HDJ permet de diminuer le coût des hospitalisations, de préserver la vie sociale du patient et notamment d’éviter aux patients qui travaillent de nombreuses absences. Les types de soins qui peuvent être dispensés en HDJ sont variables : bilan clinique et biologique (initial, de suivi de l’infection VIH, bilan de tolérance des antirétroviraux) ,  perfusions d’antiviraux (Ganciclovir, Foscavir),  chimiothérapie des cancers (Kaposi, lymphomes), biopsies (hépatique, ostéomédullaire), endoscopie (fibroscopie oeso–gastro-duodénale , bronchoscopie avec ou sans lavage brocho-alvéolaire, rectosigmoidoscopie, colonoscopie).

Le service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd dispose d’un hôpital de jour dont l’activité ne cesse d’augmenter avec l’augmentation du nombre de patients sous  ARV.                           

 

Hospitalisation à domicile 

Au Maroc, Il n’y a pas de système d’hospitalisation à domicile  mais le médecin doit encourager les familles  à prendre en charge les patients dès que leur état de santé le permet ou en fin de vie.

 

Consultations

En plus du suivi assuré par le médecin spécialisé dans la prise en charge de l’infection à VIH, les  malades doivent bénéficier de consultations spécialisées. Certaines consultations sont systématiquement réalisées selon un rythme défini en fonction du nombre de CD4 (consultation  d’ophtalmologie, de gynécologie), d’autres consultations seront demandées en cas de besoin   (dermatologie, psychiatrie, etc)

 

CIRCUIT DE PRISE EN CHARGE

Au Maroc, la prise en charge de l’infection à VIH est  actuellement exclusivement hospitalière à l’exception de quelques médecins du secteur privé qui se sont impliqués dans cette prise en charge,  en collaboration avec le service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd. Avec l’augmentation du nombre de patients et la baisse du coût des ARV, il serait souhaitable qu’un plus grand nombre de médecins du secteur privé s’impliquent.

Au niveau du secteur public, la prise en charge est organisée selon les recommandations de la circulaire ministérielle qui a tracé les grandes lignes du circuit des patients entre les pôles d’excellence et les centres référents.

Les patients diagnostiqués dans les centres référents ou par des médecins du secteur public ou privé seront traités en collaboration avec les médecins des pôles d’excellence.  

Pour minimiser la durée de l’attente des malades dans les consultations, l’hôpital de jour et les laboratoires, une bonne coordination est nécessaire entre les différents intervenants dans la prise en charge des malades. Aucun malade ne doit se déplacer d’une structure de soins à une autre sans un rendez vous pris à l’avance par son médecin traitant.

Dans un souci d’économie pour le patient et pour lui éviter des déplacements souvent longs et éprouvants, la confirmation de l’infection à VIH devra se faire au niveau des centres référents, de même que le diagnostic et le traitement des pathologies dont l’exploration est accessible à ces centres.

Les conjoints et les enfants de la  personne infectée par le VIH seront, de préférence, testés dans la ville ou ils résident.

Un bilan biologique, radiologique, ophtalmologique, gynécologique, est prescrit et sera réalisé en ambulatoire pour les patients adressés aux centres d'excellence. Le but du bilan biologique,  qui restera le bilan de référence, est d’évaluer l’état immuno-virologique du malade (CD4 et charge virale), d’évaluer le statut sérologique du malade vis à vis des germes des infections opportunistes, de chercher une infection opportuniste évolutive et d’éliminer les contre- indications à un traitement antirétroviral. Le malade sera revu quinze jours après pour une deuxième consultation, au cours de laquelle une décision thérapeutique sera prise en fonction des résultats du premier bilan. Le patient ne doit avoir à se déplacer vers les pôles d’excellence que si certains examens du bilan initial ne sont pas disponibles (en particulier les CD4) ou pour des explorations très spécialisées.

Si un traitement antirétroviral est prescrit, la prescription sera suivie immédiatement d’une séance d’éducation thérapeutique. Par la suite, les malades seront suivis, en même temps, par le médecin du centre référent et un médecin du pole d’excellence.

 7. LES CIDAG : EXPERIENCE DE L'ALCS  L'ALCS a ouvert son premier Centre d'Information et de Dépistage Anonyme te Gratuit (CIDAG) en 1992 à Casablanca pour répondre à un besoin de la population et, surtout, pour combler un vide : celui de l'absence d'accès au dépistage dans l'anonymat et en toute confidentialité. Devant le succès grandissant du site de Casablanca, l'expérience a été généralisée à d'autres villes du Royaume où il existait une antenne de l'association, toujours avec beaucoup de succès. Aujourd'hui, il existe 9 CIDAG de l'ALCS à travers tout le pays qui fonctionnent tant bien que mal. En effet, le succès de ces structures ne doit pas occulter les difficultés réelles que rencontrent ces centres, notamment au plan du financement et de la pérennité de la structure. Les CIDAG de l'ALCS Neuf des onze antennes de l'ALCS disposent d'un CIDAG. Au 31 décembre 2001, 6 centres seulement étaient fonctionnels: Agadir, Essaouira, Safi, Tanger, Marrakech et Casablanca. Les CIDAG de Rabat, Oujda et Meknès n'avaient aucune activité. Les CIDAG fonctionnels comptent un effectif global de 24 médecins qui assurent 16 consultations par semaine. En 2002, les 6 CIDAG fonctionnels ont totalisé 1301 tests VIH et accueilli plus de 2000 consultants (tableau n°1).

Sur ces 1301 tests, 28 se sont révélés positifs, soit 2,15% en moyenne nationale. Le pourcentage de tests positifs par centre varie de 0,97% à Casablanca à 7,04% à Essaouira. Le CIDAG de Casablanca vient en tête pour ce qui concerne le nombre de consultants, totalisant  à lui seul près de la moitié des consultants de tous les CIDAG de l'ALCS.

En l'an 2002, 150 nouveaux cas d'infection à VIH ont été recensés au Maroc par la Direction de l'Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies (DELM). Les CIDAG de l'ALCS participent donc pour une part de 19% dans le diagnostic de l'infection à VIH au Maroc.

Les consultants de sexe masculin représentent 64,8% du total (soit 722) et les femmes 35,2% (392 consultantes testées). Le sex-ratio pour l'ensemble des ces sites est de 1,9 (tableau n°2). Les consultants de la tranche d'âges 20 – 29 ans représentent presque la moitié des consultants testés dans les CIDAG. La seconde tranche d'âges par ordre d'importance est celle des 30 – 39 ans, représentant 28%. Ainsi, les 20-39 ans représentent à eux seuls 75% de l'ensemble des consultants testés (tableau n°3).

Pour ce qui est du "taux de retour", qui est représenté par le nombre de consultants ayant eu un test et s'étant déplacés pour récupérer le résultat du test, il est, en moyenne nationale, de 70% avec de grandes variations entre les villes comme illustré dans le tableau n°4. (A noter que ce taux n'est disponible que pour l'année 2000 et pour 5 centres seulement.) 

Enfin, pour ce qui est des sources de financement de ces CIDAG, les tests sanguins sont pris en charge par le Ministère de la Santé. Le matériel meuble, le consommable médical, le transport des prélèvements et la réception des résultats sont tous entièrement à la charge de l'ALCS, grevant lourdement les maigres budgets de fonctionnement. Les médecins sont bénévoles. La formation des médecins aux techniques de counselling CIDAG est assurée par l'ALCS.

 CommentairesL'analyse des résultats de l'activité des différents CIDAG de l'ALCS permet de relever les points suivants : 1 – la fréquentation des CIDAG est stable (ou en hausse): le nombre de personnes testées dans les CIDAG de l'ALCS reste relativement stable entre 2000 et 2001 (respectivement 1150 et 1114). Mais si on tient compte des périodes d'inactivité des différents CIDAG, on peut même avancer que le nombre de consultants serait en hausse sensible. En effet, les CIDAG connaissent quelques problèmes de fonctionnement qui seront détaillés plus bas. A Casablanca, le nombre de personnes testées est passé de 668 en 2000 à 635 en 2001, cette légère baisse est due, en partie, au départ d'un médecin qui a quitté momentanément l'équipe pour des raisons professionnelles. Par ailleurs, l'activité de l'ensemble des CIDAG est grevée, en 2001, par la fermeture de 2 CIDAG, Rabat et Oujda, Meknès n'étant pas actif au cours des deux années. La progression du nombre de consultants se confirme en 2002. 2 – la proportion des tests positifs est élevée :

en moyenne, 2,15% des tests réalisés dans les CIDAG se révèlent être positifs. Cette moyenne subit de fortes fluctuations régionales, mais reste globalement élevée. Cette proportion élevée témoigne aussi de la fréquentation du CIDAG par une population ayant des comportements à risque plus élevés et attirée par l'accessibilité (gratuité, anonymat) et des caractéristiques de telles structures, drainant plus particulièrement les populations issues des projets de prévention de proximité menées par l'ALCS (prévention auprès des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et auprès des prostituées notamment).

Par ailleurs, la part des CIDAG dans le diagnostic de l'infection à VIH est très importante puisque près du cinquième des patients déclarés par le Ministère de la Santé sont issus des CIDAG (?%).

L'absence de tests positifs au CIDAG d'Essaouira en 2001 et à celui de Safi en 2002 n'est guère significative vu le faible nombre des consultants (peu représentatif) ayant recours à ces deux sites.

 3 – la proportion d'hommes est élevée

En moyenne nationale, les hommes représentent 68,4% des personnes testées, ce qui reste une proportion élevée. Nous ne reviendrons pas ici sur le poids des traditions socio-culturelles nationales qui sont à l'origine de ce déséquilibre. Toutefois, il faut noter que la proportion très élevée d'hommes parmi les consultants de Marrakech s'explique par les mêmes raisons que citées ci-haut (travailleurs du sexe issus des programmes de prévention de proximité). Il en va de même pour Casablanca mais dans une proportion inverse; en effet, près d'un consultant sur deux à Casablanca est, en fait, une consultante. Ceci est expliqué par les très actifs et réguliers programmes de prévention de proximité destinés aux travailleuses du sexe menés dans cette ville.

 Les difficultés des CIDAG

Les cidag rencontrent de nombreuses difficultés qui occultent parfois leurs succès. L'absence de médecins permanents en est une et non des moindres : les médecins se succèdent, vont et viennent au gré de leurs impératifs professionnels ce qui fait que certains centres se voient, parfois, obligés de fermer leurs portes par manque de médecins. Plusieurs centres ont souffert de ce problème : en 2000, le CIDAG de Safi est resté fermé pendant plus de 2 ans, celui de Meknès près de 18 mois et le CIDAG de Marrakech a été obligé d'interrompre ses activités pendant presque 6 mois. En 2001, Oujda et Rabat ont dû fermer et Meknès, toujours sans médecin, n'a toujours pas repris ses activités. Ces interruptions nuisent évidemment aux CIDAG puisqu'il n'y a pas de continuité ni de régularité, ce qui fait fuir les consultants, sans compter que, après un départ, le plus souvent précipité et non planifié, nombre de résultats ne sont pas remis faute de médecin.

Une autre des difficultés que vivent les CIDAG est celle du financement. Les tests biologiques sont à la charge du ministère de la santé cependant que les frais de fonctionnement et, notamment, les dépenses en matériel médical consommable et les frais d'envoi des prélèvements à Rabat reviennent entièrement à l'ALCS. Ces frais sont de plus en plus importants d'autant plus que l'ALCS ne dispose guère de subvention spécifique dédiée au dépistage anonyme et gratuit contrairement à d'autres de ses activités. Le manque de fonds empêche également l'achat de matériel et de biens meubles (bureaux, chaises, chariots de prélèvement, armoires de rangement, réfrigérateur) pour l'installation de nouveaux CIDAG. C'est le cas, par exemple, d'Essaouira et de Marrakech dont l'équipement est des plus sommaires (pas de véritable bureau ni de chariot de prélèvements) et qui n'avaient pas bénéficié du don de l'Ambassade du Japon au Maroc qui avait permis, en 1995, d'équiper entièrement les 5 centres qui existaient alors.

Enfin, malgré la bienveillance des périodiques et journaux qui, régulièrement, offrent à l'ALCS des espaces d'annonces pour la promotion du test de dépistage, les CIDAG restent insuffisamment connus par la population. En effet, malgré les efforts des différentes campagnes d'affichage, et selon une étude menée au CIDAG de Casablanca sur 2 ans (98-99) [D/6], seuls 20% des consultants ont appris l'existence du CIDAG de Casablanca par la presse, contre 43% par un volontaire et 29% par un ami. Dans une société où l'analphabétisme concerne plus de la moitié de la population, une campagne d'affichage ne peut apporter de toute façon que des bénéfices limités. Le média idéal pour communiquer l'information à cette importante tranche de la population est sans conteste la télévision et la radio qui, malheureusement, restent encore presque totalement hermétiques aux problèmes du SIDA en général et aux messages de promotion du test de dépistage exception faite du 1^er décembre, journée mondiale de la lutte contre le SIDA. Or, la prévention ne se fait pas qu'un seul jour par an seulement…

 

Les tests rapides

La généralisation du conseil et dépistage anonyme et gratuit devrait bénéficier de la diffusion des tests rapides. En effet, ces tests apparaissent plus adaptés au terrain, ont un coût réduit, deux à trois fois moins chers q'un test ELISA traditionnel, et une praticabilité accrue en termes de prélèvements (sang total, salive) et en termes d'infrastructure requise (ni électricité, ni eau nécessaires). Leur fiabilité a été contrôlée dans de nombreux travaux ⁽³⁾ .

La généralisation de l'accès au dépistage par le biais des tests rapides permettrait, en outre, un dépistage de plus en plus précoce avec tous les bénéfices que cela implique aussi bien pour la personne testée séropositive que pour la communauté.

La qualité du conseil prodigué aussi bien en en pré-test qu'en post-test prend ici toute son importance en raison de la rapidité de l'annonce potentielle d'une séropositivité. Le risque de dérive existe, c'est pour cela qu'il faut accompagner la mise en place de ces tests rapides par une formation adéquate au conseil et à la technique avec un contrôle de la qualité rigoureux et continu.

 

CONCLUSION

En prenant en charge l'organisation du dépistage anonyme et gratuit au Maroc, l'ALCS a comblé un vide dans le dispositif national de lutte contre le SIDA. Cependant, cette tâche devient de plus en plus lourde à gérer, aussi bien au plan des ressources humaines et de la logistique générale, qu'au plan du financement. Les CIDAG sont en quelque sorte victimes de leur propre succès : en attirant de plus en plus de monde, ils génèrent des dépenses de plus en plus importantes que l'ALCS ne pourra certainement plus couvrir seule et requièrent une organisation de plus en plus lourde que le simple volontariat ne réussira certes pas à assurer pendant longtemps. Une professionnalisation à moyen terme, la mise en œuvre des tests rapides, une plus forte implication du ministère de la santé conjuguées à une aide substantielle de la communauté internationale semblent être les garants de la pérennité de ce genre de centres.

Par ailleurs, et malgré toute la bienveillance politique et médicale dont le dépistage anonyme et gratuit puisse bénéficier, la généralisation de l'accès au test de dépistage "classique" a montré ses limites : coût élevé, nécessité de disposer de laboratoires équipés à proximité, problèmes de transport des échantillons de sang, non-retour des personnes testées pour le résultat, etc. L'utilisation des tests rapides permettrait sans aucun doute de pallier à nombre de ces insuffisances et d'assurer un meilleur accès au test de dépistage VIH.                                       

Tableau n° 1 – Aperçu global de l'activité des CIDAG de l'ALCS

 

(*) : (proportion tests positifs/nombre total de tests)